 病例 男，56岁 主诉：右侧肢体无力伴言语不能1小时。 现病史：患者2019年01月22日17点50分左右坐着聊天时突然出现言语不能、右侧肢体无力，不伴恶心、呕吐、意识障碍，遂就诊于我院急诊，行头颅CT未见明显高密度影，考虑脑梗死，给予静脉溶栓治疗。 既往史：7年前患脑梗死，未遗留后遗症；7年前患心梗；1月前发现高血压病；否认糖尿病。 过敏史：无。 查体：神志清楚，不言语，理解障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌不合作，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力适中，四肢腱反射（++），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。 NIHSS：16分（提问2+指令2+凝视2+面瘫1+右上肢4+右下肢3+言语2）  入院头颅CT 静脉溶栓（19:02） 用药前：NIHSS：16分 15 min：NIHSS：16分 30min：NIHSS：11分 给予rt-PA静脉溶栓后效果不佳，考虑桥接动脉取栓治疗。 血管内治疗 20:20上台 NIHSS：11分（提问2+指令2+面瘫1+右上肢3+右下肢2+言语1） 术前造影          术前造影 术前造影 术前造影提示患者脑血管通畅，无需行动脉取栓术，于20：50结束手术，术后患者生命体征平稳，已送入普通病房进行后续治疗。 溶栓后复查头颅CT及核磁提示出血转化，但病人症状未见加重。2019年01月23日 NIHSS：8分（提问2+面瘫1+右上肢2+右下肢2+言语1） 静脉溶栓 静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5 h内或6 h内。研究证明约10%的患者可单纯由静脉溶栓治疗而至血管再通，且可能在血管内治疗不能到达栓子部位时提供更高的再通率。以下为静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症。 脑梗死静脉溶栓后出血转化 脑梗死出血转化发生率约为8.5％～30％，其中有症状的约为1.5％～5％。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究表明中国溶栓后出血转化（hemorrhagic transformation，HT）的发生率为4.87%～7.30%，高于西方水平，因中国人颅内动脉硬化发病率较西方人高，且相比生命质量，中国人更注重寿命的长短，所以对溶栓后HT导致病情恶化甚至死亡的顾虑可能是中国的静脉溶栓率远低于国际水（仅为1.6%）重要原因之一。 2018年于Stroke&Vascular Neurology（SVN）发表的一篇文章通过系统评价及Meta分析中国脑梗死患者静脉溶栓后出血转化危险因素，结果提示：中国急性卒中患者静脉溶栓后出血转化的8个高危因素，包括：年龄、心房颤动、既往卒中史、既往使用抗血小板聚集药物、卒中严重程度、收缩压和舒张压及血糖水平。其中心房颤动及既往卒中史是有别于西方人群的HT高危因素。此外，文章提到相关研究表明虽然0.6 mg/kg低剂量溶栓在降低死亡或残疾风险方面与高剂量溶栓无显著差异，但可以降低出血转化和死亡风险。 研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异，目前尚缺乏对其处理的研究证据，因此对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。而对于症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物(抗凝和抗血小板)，也缺乏高质量研究证据，但有关处理措施可参考我国脑出血诊治指南。 (1) rt-PA静脉给药后24小时内症状性颅内出血：停止rt-PA静脉给药(I级推荐，c级证据)； (2) 查血常规、INR、APTT、纤维蛋白原，查血型，交叉配血； (3) 急查头颅CT; (4) 常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测； (5) 给予呼吸、循环系统等支持治疗，包括血压、血糖和体温的管理； (6) 输入血小板(6~8个单位)和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速纠正rt-PA造成的系统性纤溶状态（冷沉淀：10U用10~30 min输完（1 h起效，12 h达峰浓度），如果纤维蛋白原水平<200 mg/dL，可再次给予）(Ⅱ级推荐，B级证据)； (7) 氨甲环酸1000 mg静脉10 min输完；或氨基己酸4~5 g静脉1 h输完，以后维持剂量为1 g/h，直至出血得到控制（3 h达峰浓度）；由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)； (8) 请血液科及神经外科会诊； (9) 恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d～数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 参考文献： [1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682. [2]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):683-691. [3] 中国脑梗死患者静脉溶栓后出血转化危险因素的系统评价及Meta分析[J].中国卒中杂志,2018,13(11):1202-1204. [4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444. [5]武汉市第一医院神经内科,武汉市脑卒中医疗质量控制中心,武汉市卒中中心建设领导小组办公室.武汉市第一医院（国家示范高级卒中中心）卒中绿色通道工作手册（第三版）2018:20. 来源 | 山西医科大学第一医院神经内科 |
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