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9月18-20，一年一度的全国神经病学学术会议以网络线上会议形式隆重召开。 面对需要急诊溶栓的急性缺血性脑卒中患者，你是否会选择强化他汀联合rt-PA作为治疗策略？这一治疗策略安全性如何，是否会带来更好的临床预后？ 在中华医学会第二十三次全国神经病学学术会议上，来自暨南大学附属第一医院的李玉峰医学博士分享了其所在团队对这一临床问题的研究成果：Intensive Statin PlusIntravenous rtPA In Acute Ischemic Stroke （INSPIRE）研究，即强化他汀联合静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的随机对照研究。 对于缺血性卒中急性期他汀的使用，2019年中国脑血管病管理指南、2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南等国内外指南的建议是：- 缺血性脑卒中发病时已使用他汀治疗的患者在急性期继续他汀治疗是合理的；
- 符合他汀治疗适应症的患者，住院期间开始他汀治疗是合理的。
但是，目前关于“他汀联合rt-PA静脉溶栓治疗”相关指南尚无推荐意见。临床上存在下列问题：- 脑梗死急性期使用他汀联合rt-PA是否能给患者带来更好预后？
基于以上背景，该团队在2016年开展了INSPIRE研究。该研究为一项前瞻性、随机对照、盲法评估的多中心临床研究。1.接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者；采用区组随机的分配方法，将患者随机分为他汀强化剂量组和常规剂量组。两组均在rt-PA治疗后24小时内使用他汀治疗。其中，强化剂量组使用瑞舒伐他汀，每次20mg，每晚顿服，连用14天；常规剂量组使用瑞舒伐他汀，每次5mg，每晚顿服，连用14天。之后两组均采用标准治疗，即瑞舒伐他汀每天剂量5mg。该研究设置的主要临床终点为3个月时良好神经功能预后（mRS≤1分）。主要安全终点为症状性颅内出血：定义为溶栓治疗后7天内头颅CT证实的梗死区或远隔部位2型脑实质血肿（parenchymal hematoma type 2，PH-2），并且溶栓治疗24小时内NIHSS增加≥4分或死亡。研究流程如图1所示。本研究研究结果包括意向性分析（310例）和符合方案集分析（258例）。两部分结果无差异，这里结果展示以意向性分析为主。强化剂量组和常规剂量组在性别、年龄、收缩压、舒张压、吸烟、饮酒、NIHSS评分、既往史、药物使用等基线资料方面无显著性差异。临床终点方面，次要临床终点中的“7天NIHSS减少≥4分、7天NIHSS减少≥8分”，两组存在统计学差异，常规组改善好于强化组。主要临床终点（3个月mRS≤1分）和其他次要临床终点（3个月mRS≤1分,3个月全因死亡）两组均无统计学差异，参见图2。90天mRS评分分布情况，mRS≤1分在强化组有改善的趋势，但两者无统计学差异。安全终点方面，强化剂量组和常规剂量组在主要安全终点（症状性颅内出血）和次要安全终点（3个月内所有不良事件和严重不良事件；3个月内骨骼肌不良事件；出院时ALT/AST ＞3×ULN、CK＞5×ULN；7天内神经功能恶化）方面，均无统计学差异（图3）。目前有不少研究评估他汀类药物在接受静脉溶栓治疗患者中的疗效和安全性，相关研究分为两类：1.研究脑梗死前使用他汀对于接受静脉溶栓治疗患者预后的影响。2.研究脑梗死急性期使用他汀对于接受静脉溶栓治疗患者预后的影响。这些研究多为回顾性研究，且研究结论不一致。目前还没有关于强化他汀联合静脉溶栓的疗效和安全性的随机对照研究。INSPIRE研究探讨了脑梗死急性期强化他汀联合静脉溶栓的疗效和安全性，为他汀剂量的选择提供了依据。该研究的主要结论为：与普通他汀联合rt-PA相比，强化他汀联合rt-PA治疗急性缺血性卒中并未给患者带来更好的临床预后；强化他汀和普通他汀联合rt-PA具有相似的安全性，没有增加症状性颅内出血及其他不良事件的风险。该研究也存在一些不足之处：INSPIRE研究分组仅设置了普通他汀组合强化他汀组，未设置对照组（伦理委员会根据有益无害原则，未通过包含空白对照组的方案）；研究样本量较少，结果需要被更大样本量的RCT研究进一步验证。
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