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指南背景 术前管理：急诊绿色通道 术中管理：个体化操作 术后管理：综合目标管理 >>快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。 >>影像学检查： 所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。 在症状发生最初3 h内NIHSS评分≥9分或者在3～6 hNIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。 重视CT大脑中动脉高密度。 >>静脉溶栓： 发病3 h内应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/A）；发病后3~4.5h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90 mg）（Ⅰ/B），静脉-动脉序贯溶栓治疗（Ⅱ/B） >>本中心数据： 2014年至今，急诊血管内治疗37例，9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。 >>麻醉方式： 个体化选择局麻或全麻 原则：不能因为等待全麻而延误时间 经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静 经验：释放支架重建血流后插管全麻 >>本中心数据： 2014年至今，急诊血管内治疗37例，全麻19例，局麻18例。 Case1 全麻插管时机选择 》男，60岁。有房颤史。 》7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力)，8:45到我院急诊，8:52完成头CT检查。 》9:30再次加重，11:30通知介入医师。 》NIHSS评分10分。 》12:20股动脉穿刺。 》12:50血管再通。 》10天后出院，NIHSS 0分。 》全身麻醉。 ▼左侧大脑中动脉高密度征 ▼气管插管时机：释放支架重建血流后 >>动脉鞘选择：8F动脉鞘 >>肝素化：NO 术前静脉溶栓 术中动脉溶栓 心源性栓塞出血转化
个体化 原则：谨慎选择 颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断； B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端 颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流 >>本中心数据： 2014年至今，急诊血管内治疗37例； 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。
Case2 ICA起始部支架置入
》男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。 》因 “言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。 》查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。 》头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。 》急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。 》签静脉溶栓治疗知情同意书。 》17:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 》18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。 》18:30股动脉穿刺。 》20:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。 》48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。 》13天出院， NIHSS评分3分。 ▼右侧大脑中动脉高密度征
▼M2段栓子
▼将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。
Case3 椎动脉开口支架置入
》男，68岁，有长期吸烟史。 》6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入神经内科ICU。 》查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。 》昏迷前头CT检查(7:22)未见明显异常。 》昏迷后行头MRA检查。 ▼7:22头CT
▼8:36头MRA
》急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。 》签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。 》8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 》10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。
》12:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。 》第二天6:00出现中枢性高热，体温40℃。3天后转入普通病房 》20天后出院，NIHSS评分5分。 ▼溶栓后MRI
Case4 基底动脉支架置入
》男，60岁。既往高血压病史。 》因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。 》查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。 》头CT检查未见出血（9:19）。 》急查血常规、凝血四项。 ▼9:19头CT
》9:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 》半小时内患者症状完全缓解。 》11:00突发意识不清。 》11:11复查头CT。 》11:56头MRA。 ▼11:11复查头CT
▼11:56头MRA
》准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。 》13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。 》DSA见基底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。 》术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。 ▼13:49DSA
>>术中抗血小板药物的应用： 针对行急诊支架置入的患者 指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg 经验：替罗非班(血小板Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂) 用法：静推负荷量10μg/kg，然后维持12-24小时。 手术结束后常规行C臂CT扫描。 >>患者转入神经内科监护室综合管理： 重点：避免再灌注损失/出血转化 全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静 控制血压：硝普钠、乌拉地尔 抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H×3天；房颤者24h后给予华法林。 按照AIS相关指南处理。 >>并发症管理： 颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分≥4分。 过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。 >>本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例；出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨瓣减压术。 Case5 术后过度灌注、出血转化
》47岁，男，既往吸烟史20年 》12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力 》18:30到达急诊科，NIHSS 14分 》18:39完成头CT检查，19:28头MRA检查 》19:50行股动脉穿刺 》21:48结束手术 》术后24h NIHSS 8分 ▼术前CT
>>并发症管理： 呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。 心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。 Case6 术后呼吸功能衰竭
》54岁，男，既往脑梗死、高血压病、糖尿病 》因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊 》10:08完成头CT检查 》15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管 》NIHSS 30分 》15:55头MRA检查 》17:00行股动脉穿刺 》18:50结束手术 》术后24h NIHSS 10分 ▼左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿
》11.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。 》12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管 》12.3 16:00行经皮气管切开。 》12.5 转普通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。 》12.14自动出院，12.15死亡 Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死
》71岁，男，既往肥厚型心肌病 》15:50突发言语不清、右侧肢体无力 》16:09完成头CT检查 》NIHSS 10分 》17:20行股动脉穿刺 》18:50结束手术 》术后即刻 NIHSS 5分 》术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡
>>对因治疗，TOAST分型： LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素 CE：抗凝，外科手术 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） 不明原因的缺血性卒中（SUE） Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞
》58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病 》因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术 》12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分 》13:00完成头CT检查 》请神经内科会诊，转科 ?14:00行股动脉穿刺 》15:15结束手术 》16天后出院，NIHSS 2分
》6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术 》7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分 》9:10完成头CT检查 》9:35行股动脉穿刺 》10:05结束手术 》10天后出院，NIHSS 3分 》原因：服用华法林不达标，INR 1.31
Case9 房间隔缺损脑栓塞
》女，29岁，既往健康 》8:10突发言语不清、右侧肢体无力 》9:05分到达急诊科，NIHSS 10分 》9:26完成头MRA检查 》10:35行股动脉穿刺 》10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分 ▼术前头MRA
》查找病因 》TCD发泡试验提示右向左固有型大分流 》经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm 》转心外科行微创房间隔缺损封堵术
Case10 不明原因脑栓塞
》女，43岁。既往健康。 》15:30突发言语不清、右侧肢体无力 》16:30分到达急诊科，NIHSS 22分 》16:44完成头CT检查 》16:55阿替普酶静脉溶栓 》18:17行股动脉穿刺 》18:53血流重建 》12天后出院，NIHSS 0分
》肥胖，长期坐位工作 》颈动脉超声、心脏超声未见异常 》胸部CT未见异常 》血糖、血脂、同型半胱氨酸正常 》TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流  春天来了，前途光明 谨慎前行，避免一哄而上 减少院前延误，全社会参与 减少院内延误，完善绿色通道 围手术期管理，诸多环节需要明确 |
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