影像 | 直击颈动脉支架置入易遇到的“雷区”

一不留神，就会踩到地雷！

报道专家丨空军总医院医院 石进教授

记者丨会议报道组 KK

来源丨医学界神经病学频道

颈动脉支架是缺血性脑血管介入治疗中最常见、最成熟的手术，围手术期并发症已经降至4%以内，但临床操作中仍不能掉以轻心。

9月9日，在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的“神经血管介入与血管病变”分论坛上，来自空军总医院的石进教授带来了《颈动脉支架常见问题解析》的精彩讲课，分享了自己过去十余年中遇到的问题与教训，为初学者提供警示。

 

石进教授现场演讲

 

01案例案例一

“七天之痒”

男，72岁，因发作性左侧肢体无力伴左眼黑朦、口角歪斜4次，于2013年3月入院。

 

图1 脑部CT

 

图2：DSA示右颈内动脉（RICA）起始段严重狭窄，有溃疡斑块，其他大的脑血管未见明显异常

 

决定采取颈内动脉支架置入治疗。先使用3*15mm球囊预扩张，置入保护伞后再植入9*30mm支架，溃疡未完全闭合，留有残余狭窄，颈动脉窦反应明显，心率、血压均有所下降，考虑到患者年龄较大，权衡利弊后觉得结束操作，但撤出保护伞内时发现内有斑块。

 

图3

 

术后第7天夜间患者突发左侧肢体瘫痪、意识不清、左上肢及左面部抽搐呈持续状态，发病后3小时再入院，NIHSS评分18分。

 

图4：头部CT

 

当时给予尿激酶75万单位静脉溶栓，并抗癫痫治疗，溶栓后第3天，患者症状明显好转，NIHSS评分5分，行超声检查显示支架血流通畅，内无血栓。

 

又过了7天，患者再次左侧肢体瘫痪，上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅱ级，患者嗜睡，再次行CT检查（图5）。

 

图5：二次CT结果

 

给予低分子肝素钙4100单位，BID持续14天治疗，患者逐渐好转。4月13日复查，CTA示右侧颈动脉支架尚畅通，血栓弹力图结果示AA抑制率100%，ADP抑制率94%，MRI示右半球多发脑梗死合并少许出血，

 

图6：CTA结果

 

支架3月后生活自理，有颞叶性癫痫并服用抗癫痫药有效，NIHSS评分2分，mRS评分1分，随访至今患者恢复良好。

 

经验教训：

发现颈动脉斑块一定要及时处理，防范于未然。

02

心惊失魄

女性，67岁，ev3的9*40 mm支架，支架植入后发现位置没有达到理想位置，以sailor plus 6*13 mm行球囊扩张，此时患者心率下降至60 次/分左右，给予阿托品心率上升至70 次/分，。

 

图7

 

图8

 

球囊扩张时突然出现心脏骤停，魄没了！

 

立即给予心前区按压，予以肾上腺素1 mg 小壶注射，约30秒后心跳恢复，血压逐渐上升至220 mmHg，心率上升至180 次/分，中间出现室性心率，30分钟后恢复正常，患者无明显不适，自述“睡了一觉”。

 

经验教训：

第一，操作前常备阿托品、肾上腺素并抽入注射器中，以备随时使用。

第二，操作时一定要固定好保护伞导丝。

第三，6 mm球囊稍微大一点，使用风险较高，建议临床医师少用。

03

如鲠在喉

 

如图9所示，患者左冠状动脉（LCA）分叉部狭窄，右椎动脉（RVA）闭塞有侧支吻合，右冠状动脉（RCA）系统无明显异常。

图9

 

因导引导管到达LCA困难，将泥鳅导丝选入左颈外动脉分支甲状腺上动脉，导引导管到位，这种操作方式被认为是最着力的方法之一。此时，患者诉“嗓子发哽”，如卡了鱼刺，未重视，支架继续。

 

图10

图支架释放完成，患者诉咽喉疼痛更明显，并有左颈部挤压、“憋感”，给予氧气吸入，查体发现左侧甲状腺部位“鸭蛋”大小包块。

 

甲状腺上动脉有问题吗？

 

图11

 

查看急诊状腺CT（图11）发现左侧甲状腺部位血肿，气管受压向右偏，这时候心生疑问：①血肿还会扩大吗？②是否需要将甲状腺上动脉栓塞？③3000单位肝素已用1h，是否要将其中和？

 

综合考虑，采取以下治疗措施：①立即停用了所有抗凝剂，抗血小板药物只用了氯吡格雷75mg；②请头颈外科会诊，准备气管切开拟行甲状腺上动脉结扎；③局部冰袋加压冷敷。6h后再行甲状腺CT，发现血肿未增加，24h甲状腺超声血肿缩小，36h小时候患者的局部血肿不能触及，后顺利出院。

 

经验教训：

第一，导丝至于甲状腺上动脉并不一定安全，且已往有死亡病例报导；

第二，临床医师应重视患者的主诉，在导引导丝过程中患者有颈部不适的主诉时，要及时检查局部甲状腺，早期发现问题并采取相应治疗措施。