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75岁,女性，言语困难、右肢无力2.5小时。
现病史：患者2.5小时前中午就餐时突然出现言语困难，部分词语不能表达、不能理解他人所言、右上肢抬举不能、右下肢行走不能。
既往史：高血压、高血脂、糖尿病、甲状腺功能减退症。长期口服左甲状腺素钠片125ug qd。近2个月来，间断心慌。
查体:双侧血压150/80mmHg，神清，不全混合性失语，查体不合作，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢肌力2级，右下肢肌力3-级，感觉共济检查不合作，左侧颈动脉可闻及杂音。
NIHSS 9分--意识水平提问（1b）2分、意识水平指令（1c）1分、面瘫1分、右上肢3分、右下肢2分.
ESSEN 4分--75岁、高血压、糖尿病
mRS：4分
血糖8.99mmol/L。 心电图 
头CT： 
体重75公斤， 阿替普酶总量67.5mg静脉溶栓，10%静推，余90%微量泵持续泵入1小时。
阿托伐他汀钙 40mg Qd。
溶栓后55分钟口腔出血，约50ml。
立即停用rt-PA。
溶栓后1小时查体：不全混合性失语，右中枢性面舌瘫，右上肢肌力4-级，右下肢肌力5-级，感觉共济检查不合作，NIHSS 7分。
耳鼻喉科会诊，考虑左侧鼻出血，纱条填塞。
溶栓后4.5小时查体：血压：124/84mmHg， 神清，构音障碍，右中枢性面舌瘫，右肢肌力4级，右肢共济运动欠准，NIHSS 5分。
溶栓后20小时，患者诉心慌，心电图提示快速房颤律，心室率123次/分。 
头CT 
甲状腺功能： 
溶栓后2天，取出鼻腔纱条。
阿司匹林0.1 Qd。
溶栓后5天，头MR 
TCD：脑动脉粥样硬化频谱，伴右颈内动脉颅内段、右大脑中动脉轻度狭窄。
颈动脉超声：双侧多发斑块（混合回声）形成，左侧颈总动脉轻-中度狭窄。
溶栓2周后，出院。查体：血压120/70mmHg，神清，构音障碍，面纹对称，伸舌居中，右肢肌力5-级，双侧针刺觉对称，NIHSS 1分、mRS 1分。
出院带药：氯吡格雷 75mg qd，阿托伐他汀钙 20mg qd，美托洛尔 12.5mg qd，硝苯地平控释片 30mg qd，阿卡波糖 50mg tid，优甲乐 75ug qd。 思考题：
1.责任血管？
2.发病机制？
3.鼻出血时停用阿替普酶是否合理？
4.既有动脉粥样硬化，又有阵发房颤，如何选择二级预防药物？
5.房颤与甲状腺功能有无关系？
6.如何减少阵发房颤的发生？ ____________________________________ 1.到叩诊锤论坛“溶栓俱乐部”版发表观点可获得加分。 2.溶栓病例投稿请发送到duwanliang@gmail.com。择优录取。请注明您在叩诊锤论坛或丁香园论坛的用户名，用于病例署名。请注明您的真实姓名、手机号和详细通讯地址，以便快递寄送《NIHSS评分教程》光盘。
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