大咖病例 | 一例脑梗死病例的思考

第一部分：病例情况

1、患者基本情况

姓名：wxc

年龄： 58

性别  ：女

所在地： 云南省景洪市

职业： 退休人员

身高 ：  155  厘米，体重  ：62公斤，BMI：25.8，

体温：36.2℃ ，心率 ： 82次/分  

 

2、主诉与现病史

 

主诉：反复头昏半年伴右侧肢体乏力2小时

现病史：患者半年来无明显诱因出现头昏，无视物旋转，院外测血压高，最高200/120mmHg，自服硝苯地平缓释片，2小时前患者出现右侧肢体乏力，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无视物重影，无饮水呛咳、吞咽困难，遂至我院门诊就诊，头颅CT检查提示：左侧半卵圆中心腔隙灶。门诊以”脑梗死”收入科。自患病以来，精神差，体力下降，食欲差，睡眠差，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

 

3、既往史

1、糖尿病 ：无

2、高血压  6  年：自行口服硝苯地平缓释片10mg 2次/日降压药物，血压控制不平稳，血压最高时达到200/120mmHg左右

3、有无饮酒、抽烟、药物接触史：无

4、有无骨科相关疾病 ：颈腰椎病

5、有无其他心脏相关疾病：冠状动脉粥样硬化

6、患有其他疾病：无

7、有无家族史：无特殊

 

4、体格检查

一般情况  ：T 36.2℃，P  82  次/分，R  18 次/分，BP   170/100 mmHg 。

专科情况 ：神志清楚，应答切题，说话不流利。双侧瞳孔等大等圆、直径3毫米、对光反射灵敏。右侧鼻唇沟较左测浅。左上肢肌力V级，肌张力正常；左下肢肌力V级，肌张力正常。右上肢肌力IV级；右下肢肌力IV级，肌张力减弱。右侧肢体及左侧躯体皮肤感觉迟钝。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

5、实验室检查

血糖 ：   5.15 mmol/L

血脂 ：LDL    4.8  mmol/L，TC  7.65  mmol/L，TG 2.90mmol/L，HDL   0.92mmol/L，

血压   ：    170/100 mmHg

神经传导检测结果： 无                                                                

其他检查：无

 

6、影像学检查

 

 

左侧半卵圆中心腔隙脑梗死

7、诊断流程

脑出血诊断依据：

1.中老年女性，急性起病，主要症状为无明显诱因出现昏、右侧肢体乏力伴麻木；

2.高血压  6  年：自行口服硝苯地平缓释片10mg 2次/日降压药物，血压控制不平稳，血压最高时达到200/120mmHg左右 。

3.查体：神志清楚，应答切题，说话不流利。双侧瞳孔等大等圆、直径3毫米、对光反射灵敏。右侧鼻唇沟较左测浅。左上肢肌力V级，肌张力正常；左下肢肌力V级，肌张力正常。右上肢肌力IV级；右下肢肌力IV级，肌张力减弱。右侧肢体及左侧躯体皮肤感觉迟钝。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

4.辅助检查：颅脑核磁：左侧半卵圆中心可见小片状异常信号，呈T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号，脑室系统稍扩张，脑沟、脑裂、脑池增宽，中线结构居中，印象：1、左侧半卵圆中心腔隙性脑梗死2、老年性脑改变，3、颅内动脉轻度硬化表现。

5.无凝血功能障碍和血液性疾病，无脑肿瘤

 

8、初步诊断

 

1.左侧腔隙性脑梗死

2.高血压病3级（极危高组）

3.高脂血症

 

9、治疗

1.给予脱水降颅压、活血化瘀，营养脑细胞，稳定血压等对症支持治疗；

2.稳定血压、防止脑梗死面积扩大；

3.降低血脂，稳定斑块

4.促进神经功能恢复

5 .防止并发症

6.动态复查颅脑核磁共振。

 

10、出院诊断

 

1. 左侧半卵圆中心腔隙性脑梗死

2.高血压病3级（极危高组）

3.高脂血症

第二部分：病例分析

脑梗死的病因

1.高血压病

2.脑血管淀粉样变

3.高脂血症

4.颅内动脉粥样硬化

 

鉴别诊断

1. 脑出血的临床表现与脑梗死非常相似，或出血性脑梗死严重表现也酷似脑梗死，行CT扫描可以鉴别。

2.蛛网膜下腔出血可表现为突然剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征及血性脑脊液，一般没有局限性神经功能障碍。但如合并动脉痉挛导致局限性神经功能障碍者，可借助CT扫描鉴别之。

3.高血压性脑病表现为血压突然急剧升高并伴有明显的头痛、呕吐、眩晕、甚至有意识障碍等，但没有明确的局限性神经功能障碍。

第三部分：病例的结局

患者3周后出院，给予调控血压

改善循环，神经营养

使用活血化瘀药物

应用血塞通：是

出院时神志清楚，应答切题，说话流利。双侧瞳孔等大等圆、直径3毫米、对光反射灵敏。右侧鼻唇沟较左测浅。左上肢肌力V级，肌张力正常；左下肢肌力V级，肌张力正常。右上肢肌力V级；右下肢肌力V级，肌张力正常。右侧肢体及左侧躯体皮肤感觉迟钝。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

第四部分：电话随访

络泰患者电话随访内容( 一）

填表医院：云南省西双版纳傣族自治州人民医院

填表医生 ：李劲松

患者姓名  ：wxc

年龄：58

性别：女

联系电话  ：

诊断 ：脑脑梗死后遗症

上次随访时间：2018-05-01

本次随访时间：2018-06-01

随访指标：血糖、血脂正常，血压控制可。

服用络泰的时间  ：1月

药物依从性：好

药物不良反应：无

用药情况：200mg,口服,3次/日

下次随访时间：1月后

此次随访分类：  控制满意