男，58 岁，因头晕、黑曚 3 小时入院。患者 3 小时前饮酒 200 g 后出现头晕、黑曚，伴大汗、四肢乏力、听力减退、恶心、干呕，持续不缓解，无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无肢体感觉活动障碍。患者在 120 来院途中心电监护示心率最慢 26 次/分，心电图提示「房颤并三度房室传导阻滞、交界区逸搏心律」，以「三度房室传导阻滞」收入院。平素身体一般，15 年前冠脉造影提示「冠脉狭窄 30%」，5 年前心电图检查提示「阵发性房颤」，未特殊治疗。发现「血压高」5 年，服用「盐酸贝那普利」10 mg qd，血压控制尚可；「2 型糖尿病」史 15 年，目前服用「达格列净」，血糖控制欠佳。曾诊断「脑动脉粥样硬化」。吸烟史 20 支/天 * 10 年，少量饮酒史。否认家族性遗传病史。T 36.5℃，P 51 次/分，R 20 次/分，BP 115/75 mmHg。意识清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，无震颤，心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5 cm，心界正常，心律齐，心音有力，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部查体未见阳性体征，双侧巴氏征、脑膜刺激征未引出。
心电图：心房颤动，III° AVB，交界性逸搏心律，胸前导联 r 波递增不良。超声心动图：各房室腔内径测量值正常范围，各室壁运动正常，左室射血分数 65%。
血常规 + CRP：白细胞 16.82 × 10^9/L，红细胞 5.43 × 10^12/L，血红蛋白 168 g/L，血小板 166 × 10^9/L，中性粒细胞百分比 56.90%，C 反应蛋白 0.50 mg/L；肌钙蛋白 I < 0.010 ng/mL，肌酸激酶同工酶 MB < 2.50 ng/mL，肌红蛋白 < 30 ng/mL；钾 3.10 mmol/L，钠 138 mmol/L，氯 103 mmol/L；血酮体 23.9 mg/dL，糖化血红蛋白 8.6%；空腹葡萄糖 8.45 mmol/L；肝肾功、血脂、凝血常规、D-二聚体、甲功三项、尿便常规未见明显异常。诊疗经过 患者在 120 转运途中给予多巴胺泵入，约 20 分钟后自行转复为窦性心律，心率稳定在 50 次/分以上，遂停止多巴胺泵入，未再进一步植入起搏器治疗。 次日出现头晕、头痛加重，并站立不稳，给予颅脑影像学检查提示右侧小脑半球、桥臂新近脑梗死灶并小脑梗死区出血，邻近第四脑室略受压变形。 男，76 岁，因头晕伴恶心、呕吐 5 小时入院。5 小时前无明显诱因出现头晕，呈旋转性，不能睁眼，伴心慌、大汗淋漓，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，无胸痛、胸闷、憋喘，无头痛，无口吐白沫、言语不利及肢体感觉活动障碍，无黑矇、意识丧失，上述症状持续 10 分钟后稍缓解。来院急诊行颅脑 CT 提示腔隙性梗死灶，心电图提示一度房室阻滞、二度房室阻滞、交界性逸搏（见下图），以「窦性心动过缓、房室传导阻滞、交界性逸搏、头晕待查」收入院。
发现「血压高」5 年，收缩压最高达 180 mmHg，规律口服「利血平」3 片 qd，血压控制在 140～150/80 mmHg。「脑梗死」病史 5 年，未遗留明显后遗症，吸烟史 10 支/日 * 10 年，饮酒史 100 g/日 * 50 年。
T 36.8℃，P 59 次/分，R 22 次/分，BP 194/88 mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无异常隆起，心界正常，心率 59 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无周围血管征。腹部查体无阳性体征，双侧巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性。
心电图：窦性心律，I° AVB，II°（2:1）AVB，交界性逸搏。超声心动图：各房室内径正常范围，各室壁节段运动正常，LVEF 60%。肌钙蛋白 I < 0.010 ng/mL，肌酸激酶同工酶 MB 16.53 ng/mL，肌红蛋白 31.00 ng/mL；白细胞 9.26 × 10^9/L，红细胞 4.86 × 10^12/L，血红蛋白 150 g/L，血小板 138 × 10^9/L，中性粒细胞百分比 89.20%，C 反应蛋白 2.30 mg/L；钾 3.71 mmol/L，钠 143 mmol/L，氯 104 mmol/L；葡萄糖 8.40 mmol/L，D-二聚体 1.84 mg/L；肝肾功、血脂、凝血功能、血脂、甲功未见异常。患者入院后头晕、恶心、头痛症状进行性加重，肌酸激酶同工酶显示较参考区间轻度升高，但肌钙蛋白、肌红蛋白在正常范围。肌酸激酶同工酶在血液中以 3 种亚型存在，肌酸激酶同工酶肌肉型主要存在于骨骼肌和心肌，肌酸激酶杂化型主要存在于心肌中，肌酸激酶同工酶脑型主要存在于脑、肺、肠、前列腺等器官。而实验室检测是不能将三者区分开的。如果患者存在肌炎、肌纤维损伤或者心肌损伤，则会同时伴有肌红蛋白或肌钙蛋白的升高，患者单纯肌酸激酶同工酶轻度升高，不能除外脑实质损害。予复查颅脑影像学提示右侧小脑半球、小脑蚓部及左枕叶多发新近脑梗死，左枕叶出血性梗死，并脑出血破入脑室。患者血流动力学尚稳定，无明显心悸、胸闷等不适，未特殊处理心律失常，经治疗原发病，心律失常持续 1 天后自行恢复窦性心律。两例患者均在发现高度房室传导阻滞的同时发现急性出血性脑卒中，且无其他可能导致房室传导阻滞的诱因，我们推测可能是急性出血性脑卒中所致一过性房室传导阻滞，符合脑心综合征诊断。1）脑梗死、脑出血或出血破入脑室时急性脑缺血、缺氧，使神经体液调节失衡，自主神经功能紊乱，迷走神经张力增高抑制心脏传导系统，同时交感神经肾上腺系统发生应激反应，儿茶酚胺等毒素释放导致冠脉小血管暂时痉挛血供中断，侧支循环来不及开通，房室结接受冠状动脉供血减少影响功能；3）高血压患者本身存在冠状动脉硬化和心脏纤维支架硬化，原有基础心脏疾病恶化，房室区有效不应期进一步延长。
房室传导阻滞恢复，说明这种继发心律失常是一过性的，可随原发疾病治疗好转。有些颅内出血患者甚至是以心脏病症为首发表现收入心内科。这提示我们要不失时机的捕捉心电图变化，尤其是短暂的心电变化。除积极有效处理严重心律失常排查心脏方面疾病的同时，还需考虑到脑源性疾病，避免先入为主思维固势，不要忽视不典型神经系统症状病史，注意神经系统查体和临床分析，例如病例二中对于脑梗死脑损害引起的肌酸激酶同工酶的轻度升高需引起注意，避免漏诊误诊，延误治疗时机。
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