这种顽固性呃逆的病因，你猜得到吗？

膈肌痉挛又叫呃逆，是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。其中持续痉挛超过 48 小时未停止者，称顽固性呃逆。

膈肌痉挛发作持续不断可严重影响正常工作、休息，如果是伴有心肺疾患的患者呼吸功能也会有很大影响。临床上处理顽固性呃逆，最重要的是找到病因。现与大家分享一例少见的顽固性呃逆患者，不妨一起来追根溯源，探寻病因。

病例分享

患者，男，78 岁，系「胸闷，呃逆 1 天」入院。

 

患者既往有「高血压病，冠心病」病史，长期口服卡托普利、硝苯地平降压治疗。

患者 1 天前出现胸闷，呃逆不适，症状持续不缓解，今日就诊我院，给予心电图示「窦性心律，完全性房室传导阻滞，ST-T 改变」门诊拟「呃逆待查，心律失常，完全性房室传导阻滞」收住院进一步考虑选择心脏起搏器治疗，病程中无胸痛、无晕厥，无黑蒙，无咳嗽、咳痰，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，饮食、睡眼可，大小便正常。

体格查体：（上下滑动查看）

T: 36.6℃，P：45 次/分，R：18 次/分，Bp：168/88 mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作，两瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏，双侧额纹等对，双侧鼻唇沟等对，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。

气管居中，双肺呼吸音清，无明显的干湿啰音。心前区无隆起，心率 45 次/分，节律整齐，心音 SI 正常，S2 正常，腹部平软，无压痛，和反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：（上下滑动查看）

心电图：窦性心律，完全性房室传导阻滞，ST- T改变。

X 片：两肺纹理增多，肺内未见明显异常，纵隔居中，右隔肌较左侧隔肌高。

入院诊断：1. 呃逆待查   2. 三度房室传导阻滞  3. 高血压病 2 级(极高危)   4. 冠心病

药物治疗不佳

突发急性脑梗

患者入院后给予完善相关检查，考虑选择心脏起搏器治疗，给予 「胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇」等药物呃逆症状，效果不明显。

 

患者入院后第 3 天晚上患者突发出现右侧肢体无力，伴口齿不清。给予头颅 CT 检查，考虑急性脑梗死。给予「阿替普酶」溶栓处理，溶栓后患者肢体无力症状好转明显，但患者呃逆症状无好转。

 

入院第四天，患者仍呃逆不止，出现低热。给予急诊血常规：白细胞 12.78*10⁹/L，中性粒细胞比例 81.4%。

给予胸部 CT 检查：双肺感染。

目前考虑为肺部感染，血培养考虑为葡萄球菌亚种，痰培养考虑为阴沟干菌；呃逆或因炎症刺激隔面导致，给予抗炎，抗感染处理 1 周后呃逆症状消失，患者心率逐渐上升到 60 次/分。

最终诊断：1. 双肺肺炎   2. 急性脑梗  3. 心律失常，三度房室传导阻滞  4. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  5. 高血压病 2 级(极高危)。

病例讨论

呃逆病因知多少

顽固性呃逆见于多种颅内与颅外疾患。

（1）颅内常见病因：急性脑血管病，其中以重症脑出血、脑室出血以及大面积脑梗死、脑干梗死、延髓背外侧综合征和小脑卒中等为多见。

颅内其他疾患如炎症、肿瘤、多发性硬化、外伤以及后颅凹病变等直接或间接累及延髓呼吸中枢以及各种原因所致的脑水肿、颅内高压等均可为呃逆的原因。

（2）颅外因素：见于消化道（尤其胃与食管）黏膜的炎症等刺激性病变以及氮质血症、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、心肌梗死、严重脱水以及电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）酸碱平衡失调（低二氧化碳血症）或膈肌附近的刺激性病变等。

心得体会

本例患者由于有心脏病病史，入院时无明显的肺部感染迹象，入院后又出现急性脑梗死病史，临床上明确顽固性呃逆病因较困难。

该患者以心动过缓入心脏科，入院出現院内急性脑梗死，我们当时也怀疑是脑梗与呃逆有关，但后面发現主要是肺炎刺激膈肌引起心动过缓，心动过缓引起脑梗可能。

患者出现明显的三度房室传导阻滞，给予抗感染等处理后，心率恢复到 60 次/分的窦性心律，考虑为迷走神经过度兴奋导致。在未明确病因就给予心脏起搏手术可能给患者带来严重的后果。

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