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「言语含糊嘴角歪，胳膊不抬奔医院」，这是我们对群众科普识别脑梗症状的口诀。脑梗症状千千万万，这样的脑梗你见过吗？ 病情回顾 就在几天前，67 岁的 X 阿姨，在家做饭时，感觉头晕、站不稳，不敢行走。去到当地诊所，经输液治疗后，症状缓解。之后，X 阿姨便坐车返回家中。但就在下车时，发现右腿不听使唤，走路拖曳。 X 阿姨立刻赶往到当地医院寻求帮助。进行了颅脑 MRI、MRA、DWI、TCD、颈部彩超、心脏彩超等检查后，未发现可以解释此次疾病的证据，排除急性脑梗死。发病的第三天，转至我院行进一步诊治。 以「发作性头晕伴右下肢无力 3 天」收治入院。查体见右下肢肌力 4-级，足趾背伸、趾屈肌力为 2 级，平脐以下痛觉较对侧减退，存在明确的感觉平面，且深感觉正常，右足底反射差，余神经系统查体未见明显异常。询问病史了解到患有高血压。 难道是脊髓前动脉梗死？ 根据患者提供的线索，笔者开始了大脑的高速运转。 外院进行了所有跟脑梗死相关的检查，都未见到可以解释体征的病灶，虽然有 DWI 阴性脑梗死这一说，但患者存在明确的感觉障碍平面，且深感觉正常，会不会有其他可能？莫非是罕见的脊髓前动脉综合征？ 这里就要说一下这个脊髓前动脉综合征了。 我们先回顾下脊髓的解剖知识：脊髓前动脉供应脊髓横断面的前 2/3 区域，包括了中央灰质、前角、侧角、前索、侧索，而传递痛觉信息的脊髓丘脑侧束正是走行于脊髓侧索。另一方面，传递深感觉的薄束、楔束则走行于后索，属于脊髓后动脉供血区域。 想到这里，笔者很是兴奋，如果是脊髓前动脉梗死，就可以很好的解释为何该患痛觉减退而深感觉正常了! 再回想起病形式，卒中样，数分钟或数小时达到高峰，也符合脊髓前动脉综合征的特点。立即拟定位于脊髓 T10 节段，定性为脊髓血管病。完善胸段 MRI，明确是否有「鹰眼征」。（以前角为中心的长 T1 长 T2 信号，为脊髓前动脉梗死的典型影像特点） 没那么简单 就在笔者以为找到答案之时，上级医师点醒了我。如果是脊髓病变，为什么痛觉减退和运动障碍会出现在同侧肢体？这在解剖学上无法解释。 痛觉的传导通路是先在脊髓前联合交叉之后上行，而管理运动的锥体束传导径路则为先上行，后在延髓锥体交叉处交叉至对侧。 如果是脊髓受损，运动和感觉的受损不在同一侧，而且脊髓病变也无法解释头晕这一体征！ 脊髓 MRI 结果回报，也证实了这一观点，并没有笔者所猜想的鹰眼征。 峰回路转 相关辅助检查在外院已做了不少，暂时无法从辅检上得到更有用的信息，只能靠反复的查体及询问病史。笔者每日到病房里转上几次，希望能得到更有价值的信息，终于在一次与上级医师查房时，捕捉到一条极有定位价值的信息！ X 阿姨说这次生病，除了头晕、肢体无力、痛觉减退，还有反复的打嗝。 阿姨以为打嗝不是什么大事儿，就没跟医生说。恰巧每次查房时，也没碰上她打嗝，这最重要的线索反而被遗漏了！ 打嗝，究竟是什么线索？ 打嗝的官方名字为「呃逆」。一般来说，急性呃逆每次持续数分钟至数小时，当呃逆持续大于 2 天，我们称之为顽固性呃逆。该患从发病以来一直存在打嗝现象，故为顽固性呃逆。 呃逆的反射通路 任何原因造成呃逆反射受损，都会引起打嗝。除了我们最常见的胃肠道因素外，脑梗死同样会引起反复打嗝，而且更为持久和严重！ 捕捉到这一条重要的线索后，我们可以肯定的定性为急性脑梗死。这个患者之所以让我们迷惑，实在是因为梗的位置着实有些不一样。 真相大白 患者右下肢运动和感觉均受累，且存在顽固性呃逆，考虑病灶位于延髓下段锥体交叉层面。再者由于脊髓丘脑侧束的排列由内向外依次为颈胸腰骶的纤维，考虑为该层面靠外侧受累，这就可以很好地解释为什么该患者存在很明确的 T10 以下的感觉障碍。 我们建议患者完善颅脑 DWI 薄扫，着重扫描锥体交叉层面，但患者由于个人原因拒绝了。缺少了影像学的依据，也成为了此病例不够完美的地方。 但是从症状体征上已符合急性脑梗死，故诊断及治疗方案都已明确。
巴氯酚，GABA-B 兴奋剂，被广泛用于肌松。因为它可以缓解骨骼肌痉挛，且可以抑制迷走神经，从而减少食管下括约肌的松弛，被许多临床研究证明有效。 至此，此病例已尘埃落定，看来即使人人都会出现的打嗝也不容忽视，这也是临床的重要体征！ 作者：孙庆闻 |
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