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患者, 男, 53岁, 体重69 kg。主因“头晕、视物模糊2 d, 言语不利、饮水呛咳10 h, 意识障碍1 h”入院。患者2d前无明显诱因的出现头晕伴视物模糊, 无复视, 无言语不利及肢体行动不利, 无头痛、恶心、呕吐及意识障碍, 曾于医院急诊科就诊, 考虑急性脑梗死, 给予血栓通、长春西汀、醒脑静等药物治疗后好转。 10 h前 (2017年6月26日凌晨4点) 出现言语不利, 伴口角歪斜, 左侧面部无汗, 饮水呛咳, 吞咽苦难, 给予对症治疗, 症状无明显好转, 1 h前患者突然出现意识障碍, 呼之不应, 无恶心、呕吐, 无肢体抽搐及二便失禁,急诊查CTP示:右侧枕叶低密度灶, 基底动脉闭塞。为进一步介入治疗收入。患者自发病以来, 进食睡眠差, 无大小便失禁。 既往史:既往高血压病史10余年, 最高血压150/110 mmHg, 未规律服药, 平素血压控制不详。吸烟史20余年, 每日40支, 少量饮酒史。18 d前曾有头晕, 恶心、呕吐症状, 休息后好转。 入院查体:BP 150/86 mmHg, 昏迷, 无言语, 右侧瞳孔直径3mm, 左侧瞳孔直径3mm, 对光反射灵敏, 双侧眼球向右侧凝视, 眼动查体不配合。左侧鼻唇沟浅, 伸舌检查不合作。四肢有小幅度自主活动, 感觉及共济检查不合作, 左侧巴氏征阳性。GCS4分,NIHSS35分, 洼田饮水试验不合作。辅助检查:2017年6月25日头CT提示左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死;2017年6月26日CTP示:右侧枕叶低密度灶, 基底动脉闭塞。 入院诊断:急性脑梗死:意识障碍、中枢性面瘫 (右) 、高血压2级极高危。 患者入院后完善相关辅助检查, 排除手术禁忌, 2017年6月26日急诊在全麻下行脑动脉机械碎栓术+椎动脉支架植入术+大动脉造影术+锁骨下动脉造影术+全脑血管造影术。 术后气管插管送入监护室, 2017年6月30日行经皮气管切开。 2017年7月2日患者呼之睁眼, 气管切开处少量渗血伴呃逆, 给予云南白药胶囊粉末止血, 效果不明显, 仍持续渗血。临床考虑患者后循环病变, 呃逆考虑为脑干呃逆中枢受刺激, 而呃逆进一步加重气管切开处的渗血。经验性给予以哌替啶针50 mg肌肉注射, 呃逆症状短暂缓解后又复发, 由于呃逆气管切开处渗血加重。2017年7月3日患者仍旧频繁呃逆, 气管切开处, 云南白药胶囊粉末止血的纱布可见明显渗血。呃逆及气管切开处持续渗血可严重影响患者的呼吸功能, 需及时对症治疗。 临床药师建议可试用巴氯芬治疗顽固性呃逆, 医师采纳建议, 于2017年7月3日给予巴氯芬初始剂量5 mg q8h治疗。2017年7月4日患者呃逆没有明显缓解, 气管切开处仍渗血, 建议调整剂量为10mg q8h, 密切监护患者血压、呼吸功能。2017年7月4日给予巴氯芬10 mg q8h治疗, 第2天查房时, 患者呃逆缓解, 气管切开处再无渗血。 2017年7月11日患者经过9 d的巴氯芬维持剂量治疗, 患者基本无呃逆发生, 期间血压平稳, 呼吸功能可。2017年7月12日减量为5 mg q8h,2017年7月13日减量为5 mg q12h, 并于当天出院。 脑血管病引发的呃逆往往较为顽固, 并可加重患者的其他症状, 引发许多并发症, 必须谨慎对待。患者术后行经皮气管切开机械辅助呼吸, 第6天并发呃逆, 导致气管切开处渗血, 经验性给予哌替啶治疗, 效果欠佳。 哌替啶为阿片受体激动剂, 激动中枢神经系统的μ及κ受体而产生镇痛、镇静作用, 能短时间提高胃肠道括约肌及平滑肌的张力, 减少胃肠道蠕动, 哌替啶有轻微的阿托品样作用, 但尚未有文献报道哌替啶可治疗呃逆, 而哌替啶的代谢物去甲哌替啶有中枢毒性, 因此哌替啶不宜用于治疗呃逆。 巴氯芬为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸 (GABA) 的衍生物, 被认为是治疗脑梗死引起的顽固性呃逆疗效较好且不良反应较小的药物, 因此临床药师建议可试用巴氯芬治疗顽固性呃逆。 参考文献（略） |
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