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呃逆（hiccough）是一种突然的、不自主的膈肌和肋间肌肉痉挛引起的收缩运动，同时伴随着声门的关闭而发出短促的声音，由相应反射弧引起，包括膈神经、迷走神经、交感神经及副交感神经，尤其是中枢呼吸调节中的孤束核背侧部、疑核腹侧部及臂旁核被认为参与呃逆的发生。如果持续性肌肉痉挛超过48 h，则称为顽固性呃逆。目前引起呃逆的常见原因包括胃肠道及其相关的膈神经、迷走神经刺激，中枢性神经系统病变、代谢性病变（低钾血症、尿毒症等），其他原因包括心理、精神因素及药物因素等。 顽固性呃逆，多见于脑干（延髓部分）病变的患者，也见于脑出血或大面积脑梗死伴发脑水肿、引起颅内压升高造成脑干受压的患者。当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。具有持续时间长、不易缓解、易复发的特点,且加重和缓解趋势无明显规律。 呃逆的产生被认为源自“呃逆反射”的兴奋。在这个反射通路中，传入神经包括迷走神经，膈神经或交感神经，呃逆中枢位于颈髓（C3-C5），脑干（延髓，位于呼吸中枢附近，所以呃逆可以是视神经脊髓炎的极后区症状），网状激活系统和下丘脑，传出神经包括膈神经（至膈肌），副神经（至肋间肌），喉返神经（至声门）。
急性脑卒中患者的顽固性呃逆,常受到多种因素的共同影响,很少由单一自然病因引起。呃逆是由膈肌强烈收缩引发的症状,膈肌受膈神经运动纤维支配,急性脑卒中可能通过刺激膈神经传导过程中的某一环节引起呃逆。急性期脑卒中患者多伴有意识不清或吞咽困难,需鼻饲饮食补给肠内营养,鼻饲管久置或位置不当也可能刺激呃逆的神经传导,诱发呃逆。 尽管顽固性呃逆本身并不致命，但会给患者的生活造成很大的影响。 顽固性呃逆该如何处理？ 去除原发病是治疗顽固性呃逆的首要环节。急性脑卒中患者的顽固性呃逆不易纠正,且易反复发作,应用物理治疗方法不能缓解时,可给予尝试性药物治疗。 呃逆的物理治疗 西医药物治疗 目前,对于急性脑卒中导致的顽固性呃逆,尚未有系统性的用药指南或共识,主要是针对多巴胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能受体的经验性治疗药物。 1. 巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林 巴氯芬（baclofen）是GABA的衍生物,通过刺激GABA受体抑制兴奋性氨基酸的释放,抑制脊髓内单突触和多突触传递,缓解肌肉痉挛状态,降低肌张力。巴氯芬具有终止呃逆的作用,在临床应用中,大多数巴氯芬治疗患者仅出现轻微短暂的不良反应。但由于巴氯芬可能导致共济失调、意识障碍和镇静等不良反应,故老年患者和肾衰竭患者需慎用。 抗惊厥药加巴喷丁是神经科最常使用的治疗呃逆的药物之一,通常也作为一种新型抗癫痫药物。加巴喷丁属于GABA的衍生物,结构与GABA类似,但并非GABA受体的激动剂,其作用机制是减少中枢神经系统兴奋性神经递质的释放。已有研究证明,加巴喷丁对中枢性呃逆具有良好疗效。加巴喷丁的不良反应相对较少,主要为嗜睡和眩晕等,继续用药一般不良反应可减轻,长期疗效满意。 2. 甲氧氯普胺和多潘立酮 甲氧氯普胺属多巴胺（D3受体）阻滞剂、5-羟色胺4受体激动剂,具有中枢性镇吐和外周促进胃及上部肠段运动的作用,对治疗顽固性呃逆有效。临床建议甲氧氯普胺10mg,每日3次,肌内注射或口服。甲氧氯普胺的主要不良反应是易引发神经系统的锥体外系反应。 多潘立酮可治疗由胃排空减缓和胃食管反流等引起的消化不良及各种原因引起的恶心呕吐。多潘立酮属外周多巴胺受体阻断剂,与甲氧氯普胺具有共同的外周作用,但不通过血脑屏障,故很少造成神经系统的不良反应,长期治疗可能更具安全性,但尚缺少临床资料的证实。用药期间需注意,大剂量多潘立酮可能延长QT间隔而引发危险性心律失常。 3. 氯丙嗪 氯丙嗪为吩噻嗪类药物,临床多用于镇静,属多巴胺受体阻滞剂,氯丙嗪通过抑制延髓催吐化学敏感区的多巴胺受体,阻断网状结构上行激活系统及边缘系统,被认为是治疗呃逆的主要作用机制。通常采用氯丙嗪50mg肌内注射,间隔6h症状未缓解,重复给药至呃逆停止,若连续应用5次仍无效,应停止使用。氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收缓解率更高,见效更快。氯丙嗪的主要不良反应为嗜睡、视物不清和直立性低血压等。氟哌啶醇、奥氮平等类似的神经抑制剂也能有效地控制呃逆,但其使用也受到头晕、乏力、情绪紊乱和嗜睡等不良反应的限制。 4. 抗抑郁药 ①多虑平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。 ②阿米替林30mg,每日3次口服。 ③丙咪嗪，25mg/d渐增至225mg/d。 5. 中枢兴奋药 ①利他林10~20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。 ②尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。 6. 钙离子拮抗剂 ①硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。 ②盐酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。 ③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。 7. 麻醉剂 ①利多卡因50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。 ②磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。 8. 抗肿瘤药 华蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。 9. 镇咳药 可待因30mg tid至呃逆消失，其机理可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应。 10. 组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中静推，每8h一次，直至呃逆消失，其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体，降低迷走神经张力，减弱膈神经痉挛。 其他药物 解痉药、抑酸药和促胃肠动力药也用于顽固性呃逆的治疗。西沙必利治疗呃逆的效果显著,其可直接作用于胃多巴胺受体,增强胃蠕动,加速胃排空,间接调节内脏神经和膈神经,使膈肌舒张,从而消除呃逆。 中医治疗 中医治疗是我国常见的脑卒中后康复治疗手段。因卒中患者多挟有气逆、痰阻、血淤,故认为卒中呃逆应在和胃、降气、平呃的基础上,佐以化痰,活血之品,方能标本兼治。中医治疗包括穴位针灸治疗、穴位注射药物、中药方剂治疗等。 神经阻滞治疗 对经验性治疗及中西医结合治疗无效的顽固性呃逆患者,可考虑行有创的神经阻滞治疗。超声引导下的神经阻滞治疗阻断了呃逆的传导通路,但常表现为暂时性效果,不能从根本上抑制呃逆的发生。 激光治疗 也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。 总结 急性脑卒中呃逆是一种多因素、难处理、易复发的疾病,物理治疗无创且实施简便,对暂时性呃逆有抑制作用,但易复发。药物治疗易发生不良反应,应谨慎选择药物种类和剂量,中医治疗在我国急性脑卒中后呃逆以及其后续康复治疗的临床应用非常普遍,主要包括穴位针灸和中药方剂,但见效相对较缓慢。因此对于急性脑卒中后呃逆的治疗，我们需进一步探究其机制及病因,完善诊疗,总结寻找更有针对性的治疗手段。 [2] Marhofer P, Glaser C, Krenn CG, Grabner CM, Semsroth M. Incidence and therapy of midazolam induced hiccups in paediatricanaesthesiaPaediatrAnaesth 1999; 9: 295-8 [3] M. Steger, M. Schneemann& M. Fox. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups Aliment PharmacolTher 2015; 42: 1037–1050 撰文：Dr.Wu彤 编辑：Arzt 仅供学习交流！ |
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