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呃逆，俗称“打嗝“，是一种膈肌痉挛的表现。如果持续痉挛超过48小时未停止者，称顽固性膈肌痉挛，也叫顽固性呃逆(intractablehiccup， IH)。如果持续膈肌痉挛则可严重影响正常工作及休息，如果是伴有心肺疾患的患者呼吸功能也会有很大影响。顽固性呃逆是脑卒中重要的并发症之一，严重影响卒中后康复和个人生活质量。现今治疗效果尚不理想，但随着治疗方法逐渐改进，病情可得到初步控制。  呃逆按病变部位分类  一、中枢性 呃逆反射弧抑制功能丧失，器质性病变部位以延脑最重要，包括脑肿瘤、脑血管意外、脑炎、脑膜炎，代谢性病变有尿毒症、酒精中毒，其他如多发性硬化症等。 中枢性呃逆主要是由于呼气中枢病变导致的不规律非自愿吸气活动，低级中枢定位于延髓，累及疑核和迷走神经背核。 除了脑梗死以外，呃逆也常见于视神经脊髓炎，这主要是由于累及位于脑干延髓背侧面的呕吐反射化学感受器触发区的极后区所致。作为水通道蛋白 4（AQP4）的高表达区域，极后区血供丰富且缺乏血脑屏障。 因此，视神经脊髓炎患者，尤其是 AQP4 阳性的患者可以出现以顽固性呃逆呕吐为主要表现的极后区综合征，以下为以「顽固性呃逆呕吐」为主要表现的视神经脊髓炎影像表现。
以顽固性呃逆呕吐为主要表现的视神经脊髓炎影像表现：A. FLAIR 提示极后区受累；B. T1 增强提示极后区出现强化；C. T2 提示极后区高信号；D. T1 增强提示极后区出现强化 二、外周性 呃逆反射弧向心路径受刺激。膈神经的刺激包括纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、胸主动脉瘤等。膈肌周围病变如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下脓肿、食管裂孔疝等，迷走神经刺激有胃扩张、胃炎、胃癌、胰腺炎等。此外，电解质紊乱，插管或胸部及上肢手术，激素、鸦片类等药物也可导致患者出现呃逆表现。
呃逆的解剖结构 卒中后为何会发生顽固性呃逆？ 呃逆是由于膈肌、膈神经、迷走神经或中枢神经等受到刺激后引起一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。 其中，中枢性呃逆的机制是由于延髓呼气功能区破坏导致的吸气不平衡和无意识吸气所致，与疑核和迷走神经核背侧运动核有关。中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。请看以下病例： 76岁，男性。因呃逆4天就诊。否认头晕，感觉异常或无力。MRI显示右侧延髓背外侧疑核和迷走神经核区急性梗死：
以呃逆为主要症状的脑梗死患者颅内病变情况A. DWI；B. T1；C. T2；D. FLAIR 如何应对卒中后呃逆？ （一）药物疗法 (1) 抗精神病药 ①氟哌啶醇5mg静脉滴注或肌注1～2次/d，好转后改为口服维持。②氯丙嗪25～50mg，每天3次口服，但此法在老年患者尤其有心血管病者应慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能与其阻断上行网状激活系统，抑制膈神经的兴奋性有关。氯丙嗪是美国 FDA 唯一批准的用于治疗顽固性呃逆的药物，通过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。但有许多副作用：过度镇静、低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。由于这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。氟哌啶醇耐受性较氯丙嗪要好。 (2) 肌松药 ①巴氯芬，为神经性传导抑制剂γ氨基丁酸(GABA)的衍生物，主要作用于脊髓运动神经元的GABA受体，其抗呃逆的作用机制未明。一方面可能是对神经传导抑制作用，从而缓解平滑肌、膈肌痉挛使呃逆停止；另一方面它可能通过对中枢的镇静作用达到抑制呃逆中枢而制止呃逆发作。用法：每次10mg，每日2次，口服；最大剂量为15mg，每日3次。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。 ②盐酸乙呱立松片是一种新型肌肉松弛剂，其止呃机制为：一方面作用于脊髓，抑制脊髓反射；另一方面作用于γ运动神经元减轻脊索的灵敏度，从而阻断其反射弧，缓解膈肌痉挛，减少痉挛膈肌膈神经、迷走神经的进一步刺激；并作用于血管平滑肌，改善血流。用法：60mg口服或胃管注入，每天3次 (3)抗癫痫药 ①丙戊酸钠：其作用机制为通过增强 GABA 受体在中枢的运输从而抑制呃逆反射，但其较窄的治疗窗和容易引起药物相互作用限制了其在临床上的使用。用法：每次0.2g，每天3～4次，逐步加量，直至控制发作。其治疗呃逆的有效剂量个体差异很大，获得满意疗效的剂量为0.6～2.0g/d。 ②加巴喷丁：其作用机制为阻滞钙通道并促进 GABA 释放，从而调节膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，适合有肝病的患者。除了少数病人会出现短暂性嗜睡外，尚无观察到明显的不良反应。 (4) 止吐药 ①恩丹西酮是一种高选择性5HT3受体拮抗剂，常用于化疗所致呕吐的防治，王钟杰等用其来治疗本病，取得了良好的效果，他们认为其止呃机制为抑制中枢神经与周围神经的5HT3的释放，使原本兴奋的膈神经达到抑制状态，解除膈肌痉挛。②胃复安肌肉注射。 (5) 组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中静推，每8h一次，直至呃逆消失，其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体，降低迷走神经张力，使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈神经痉挛。 (6) 其他药物 其他如地巴唑、麻黄素、消炎痛、盐酸曲吗多、金刚烷胺、硫酸镁、维生素B1、B6或1/4-1/8支非那根(穴位注射)等均有文献报道用来治疗顽固性呃逆，并取得了较好疗效。 联合用药：有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已很少用。在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。 （二）非药物疗法 超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。体外膈肌起搏器治疗：自1988年谢秉煦等发明体外膈肌起搏器以来，该仪器在用于呼吸衰竭的抢救和慢性阻塞性肺气肿膈肌康复治疗的同时，也不断用于IH的治疗，并取得了很好的疗效。膈肌起搏器治疗呃逆的机制是它产生的电脉冲刺激胸锁乳突肌外缘的膈神经，干扰膈肌异常兴奋性收缩的反射弧，从而恢复其正常的节律，达到治疗目的。 （三）其他疗法 咽反射作为迅速缓解呃逆的方法之一，可能与通过自主控制呼吸节律从而影响膈神经的神经发放冲动有关。但在某些个体，该操作可能会诱发严重的呃逆。哈姆立克急救法（3 次，每 2 次间隔 10 秒）可通过稳定膈肌痉挛而控制呃逆。 除此之外，一些缺乏循证医学证据但相对无创的方法也值得尝试：颈动脉按摩、屏气、按压眼球、饮冰水、吞咽颗粒状食物等等（如下图）：
参考文献： 1.Teaching NeuroImages：Isolated and persistent hiccup by tiny ischemia at dorsolateral medulla. |
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