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文·付丽云 沈丽丽（宁波市第二医院） 1抗病毒治疗预防HCC发生 HBV持续感染是HCC发生、发展和复发的重要危险因素，更是HCC患者死亡的危险因素，因此降低HBV复制水平是防治HBV相关性HCC的关键手段之一。抑制病毒复制可减轻肝脏炎症活动、逆转肝纤维化，减少终末期肝病事件（食管静脉曲张破裂出血、肝性脑病、原发性腹膜炎等）的发生，降低HCC的发生率，有助于提高HBV相关性HCC患者的总体生存率。抗病毒治疗是防治HBV相关性HCC发生的二级预防措施。 2抗病毒治疗对HBV相关性HCC预后的影响 研究显示：高载量乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）是HCC患者总生存率和无复发生存率降低的预测因素，而抗病毒治疗可显著改善患者的预后。研究表明抗病毒治疗可明显降低HCC术后复发率尤其是晚期复发率，明显提高HCC术后生存率；HBV相关性HCC患者应用核苷（酸）类似物（NAs）可降低患者病死率。 3HBV相关HCC患者抗病毒治疗适应证 抗病毒治疗在HBV相关性HCC患者中的应用有三方面的临床意义： （1）通过抑制病毒复制和再激活，改善肝功能，降低肝衰竭发生率，使患者耐受手术、射频消融等治疗； （2）减少因抗肿瘤治疗导致的HBV再激活，降低肝病终末期事件的发生率； （3）防治或降低HCC的复发，尤其是远期复发，改善肝功能，提高患者的生存率。 以下HCC患者应给予抗病毒治疗： （1）HBV DNA可检测患者，无论手术与否均应抗病毒治疗； （2）HBV DNA不可检测患者，在进行手术、肝移植、导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）、RAF及放疗等治疗期间给与抗病毒治疗，以防止病毒再激活； （3）HBV阳性合并ALT升高或肝纤维化者，不论HBV DNA是否可检测，建议抗病毒治疗，因为已有报道显示长期抗病毒治疗可明显减轻肝脏炎症和肝硬化。目前在抗病毒治疗的适应症方面还有不同的意见，尤其是病毒不可检测患者的抗病毒的治疗，需要更多的循证医学证据支持。 4HBV相关HCC抗病毒具体方案 HBV相关HCC抗病毒具体方案，临床上应根据患者的ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。外科手术切除、TACE或RFA可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。HBV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标是：在针对HCC的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将HBV的复制抑制至最低水平，旨在减少HCC的复发，减少HBV的再激活，控制疾病进展，改善生命质量，延长生存期。抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事件的发生，为HCC的综合治疗创造条件。 据《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》，具体治疗方案如下。HBV相关性HCC患者建议优先选择强效高耐药屏障药物（恩替卡韦或替诺福韦酯）。NAs治疗过程中监测如下： （1）HBV相关性HCC患者检测HBV DNA阳性，在HCC综合治疗方案基础上，均应给予NAs抗病毒治疗。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早予以NAs治疗，降低HBV DNA水平，以减少HBV的再激活。 （2）HBV相关性HCC确诊后检测HBV DNA阴性接受TACE、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用NAs治疗，以避免HBV再激活。治疗期间和治疗后需密切监测HBV DNA，如治疗期间和治疗后两次检查（相隔１个月）HBV DNA均为阴性者可以根据病情停止NAs治疗或持续治疗6个月；如监测过程中HBV DNA出现阳转，则患者需要长期治疗。HBV相关性HCC检测HBV DNA阴性接受手术或消融治疗者，应高度重视HBV再激活，并密切监测HBV DNA，如监测过程中HBV DNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期治疗。 （3）HBV相关性HCC确诊符合肝移植标准且拟进行肝移植患者，如HBV DNA检测结果为阳性，应于术前给予NAs尽可能降低患者HBV DNA水平。肝移植术前尽早服用拉米夫定（LAM），如术前DNA高载量或已耐药，则应及时选择其他NAs术中无肝期给予HBV高效价免疫球蛋白（HBIG）；术后长期使用LAM和HBIG预防HBV再激活。对于发生LAM耐药者，可加用阿德福韦酯联合治疗。单用ETV或TDF，联合或不联合低剂量HBIG也可较好地预防肝移植后HBV复发。 HBV相关性HCC患者综合治疗方案中，如无应用禁忌，可选择干扰素α（IFN-α）辅助治疗。肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFN-α；肝功能储备功能量化评估分级标准B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至5MU，每周3次，疗程6-18个月。IFN-α治疗至12周，如检测患者HBV DNA仍阳性，建议加用NAs（除LdT外），或改用NAs治疗。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》执行。如患者证实无肝硬化背景，可选择聚乙二醇化干扰素α（Peg-IFNα）治疗。 |
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