后循环缺血导致的孤立性眩晕MRI应用进展

    眩晕（vertigo）是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，属临床常见症状，约占急诊科患者的13%，也是神经内科门诊最常见的主诉。其病因复杂，临床表现多种多样，发病机制不甚明确，因此临床医师对眩晕的诊断和治疗相对比较困难。一般而言，眩晕按照病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，其中前庭性眩晕包括前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕，非前庭性眩晕包括眼性眩晕、颈性眩晕、血液和心血管系统疾病引起的眩晕、全身中毒性以及内分泌代谢性疾病引起的眩晕、感染疾病性眩晕和精神性眩晕等。而孤立性眩晕（isolated vertigo）是指患者具有典型的发作性或持续性眩晕，但不伴有其它神经系统受累的症状及体征，如肢体功能障碍、面部麻木、口角歪斜、复视、构音障碍等，可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌和腹泻等。孤立性眩晕大多由前庭周围性疾病如前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病（Meniere disease）及偏头痛所致，但后循环缺血如小脑、脑干梗死亦可表现为孤立性眩晕。0.7％～3.0％的孤立性眩晕为小脑梗死所致，10％的小脑梗死表现为孤立性眩晕。因后循环缺血引起的孤立性眩晕病情严重，如能在其早期与前庭周围性眩晕、偏头痛性眩晕等进行鉴别，并及时进行干预，可明显改善患者的预后。

   1.后循环缺血致孤立性眩晕的发病特点及危险因素

    眩晕是神经内科门诊最常见主诉之一，病因分为中枢性和外周性。尽管局灶性神经缺损的体征往往与中枢性原因相关，但大约20％的后循环脑卒中患者并不出现典型的症状和体征，而仅表现为孤立性眩晕。眩晕也是小脑梗死最常见的主诉。此外，尚有不少患者因延髓和桥臂梗死而表现为孤立性眩晕。

    典型的孤立性眩晕通常突然发作，持续数分钟停止。因椎-基底动脉供血不足导致眩晕的患者中，62%至少在过去有过一次孤立性眩晕发作史，19%以眩晕为首发症状。小脑前下动脉（anterior inferiorcerebellar artery，AICA）供血区域发生梗死的患者可能会在形成永久性梗死灶的1~10d前出现反复发作的孤立性眩晕伴波动性听力丧失和/或耳鸣（类似于Meniere病）等起始症状。伴或不伴听觉症状的孤立性眩晕可能是椎-基底动脉病变导致短暂性脑缺血的唯一表现。

    心源性栓塞和动脉粥样硬化在后循环缺血中起着重要作用。Gulli等的一项大型回顾性研究发现，椎-基底动脉狭窄尤其是颅内段狭窄导致的后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，在随后的90d内急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）的发生率是血管无狭窄患者的3~4倍，提示椎-基底动脉狭窄是后循环性脑卒中的独立危险因素。糖尿病也与孤立性眩晕型小脑梗死有密切关系, 糖尿病患者的动脉硬化主要累及小血管，可引起大脑深部白质和脑干内的深穿支动脉病变，从而导致相应供血脑区发生缺血缺氧性坏死。以上研究结果表明，凡能直接或间接导致后循环供血脑区血流灌注受损的病因均可视为孤立性眩晕的危险因素，包括既往卒中或TIA病史、先天性椎-基底动脉狭窄、糖尿病、老龄、吸烟和饮酒史、高血压、高脂血症及心脏病等。

    2.MRI诊断后循环孤立性眩晕的适应证及敏感度

    临床上接诊急性眩晕患者时，如患者为高龄、有脑血管病的危险因素，伴共济失调、急性单侧听力丧失及枕部疼痛、有新出现的神经缺损体征，而头颅脉冲试验阴性，应及时行MRI和/或MRA检查。国内毛晓薇等提出，对于临床上拟诊为中枢性眩晕、卒中风险评分（stroke risk score，SRS）＞7分的患者，应积极行头颅MRI检查及血管评估，必要时对前庭功能、听力学及影像表现进行动态随访观察。

    影像学检查对判断眩晕发作患者是否存在AIS至关重要。出于时间和经济上的考虑，头颅CT检查通常为首选，但CT对以眩晕为主要表现的AIS患者的诊断敏感度不高。有研究表明，头颅MRI检查对发病24h以内AIS的诊断敏感度为80％～95％。值得注意的是近年来国内有文献报道MRI诊断AIS可出现假阴性结果。MRA是一种非侵入性颅内血管检查方法，能从宏观上判断有无后循环动脉粥样硬化和血管对周围组织的压迫，对后循环缺血性眩晕的病因诊断、预后估计及治疗方案的选择都具有重要临床意义。路虹等对32例后循环缺血性眩晕患者行MRI及MRA检查，结果显示有阳性MRI表现者24例，阴性者8例；有阳性MRA表现者28例，阴性者5例。Dubey等对37 例中枢性眩晕患者行头颅MRI和MRA检查，33例（89.2%）证实为血管性原因，MRA检出31例。另外，DWI对于缺血性脑疾病的诊断价值已被公认，已成为超急性期脑梗死的常规检查序列，对于中枢性眩晕也具有一定诊断价值。Akoglu等的一项对137例孤立性眩晕患者的前瞻性研究结果显示，34例为中枢性眩晕，其中28例DWI表现异常。因此，对于有眩晕发作的患者，当临床高度怀疑AIS时，即使MRI常规检查结果为阴性，也有必要进一步行MRA及DWI检查，以避免漏诊和误诊。

    3.ASL技术在眩晕以及头晕中的研究现状

    常规MRI及MRA技术对于诊断后循环缺血导致的孤立性眩晕患者的血管病变具有很好的价值，其不仅能较为精确地发现病变部位，还能对血管的整体结构进行评估，敏感性也较高，能很大程度上协助临床医师筛选出潜在的梗死前患者，从而进行早期干预。但对血管病变的评估有一定主观性，诊断特异度不高，假阳性率较高。动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）是一种功能MRI技术，具有无电离辐射、无需对比剂、安全可重复等优点，其利用自体动脉血中的水分子作为内源性示踪剂，在成像平面近端对动脉血中的水分子进行反转脉冲标记，自旋弛豫状态改变后的水质子经过一段时间后对组织进行灌注，并在成像层面与组织中没有标记过的水质子进行交换，引起局部组织纵向弛豫时间T1发生改变，采集标记图像，再在相同成像参数下采集对照图像，将对照图像与标记图像进行减影后可获得类似于组织灌注图像，血流灌注越丰富，图像的信号强度就越高，可测量局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。与MRA相比，ASL技术能更直观且能定量地反映后循环的血流变化。而且，ASL技术在缺血部位的检出方面与常规脑血流灌注检查方法（DWI、PWI及PET）具有较高的一致性。传统ASL技术包括脉冲式（pulsed ASL，PASL）和连续式（continuous ASL，CASL），但两者均有其自身缺陷，如信噪比较低、易受其它流体信号（如静脉和脑脊液）以及运动和磁敏感伪影的干扰等。近年来出现了多种改良ASL技术，如伪连续ASL （pseudo-continuous ASL，pCASL）、选择性ASL（selective ASL，SASL）、流速选择ASL（velocity-selectiveASL，VSASL）、加速度选择ASL（acceleration-selective ASL，AccASL）及血管编码ASL（vessel-encoded ASL，VEASL）等。其中，3T MR pCASL图像的信噪比较PASL图像高50%，标记效率较CASL图像高12%。而且，pCASL技术应用于MRA可有效提高图像的信噪比，pCASL MRA的信号强度约为PASL的2.2倍，且扫描时间更短，其临床应用价值值得肯定。常规ASL技术会对所有流经标记层面的血管进行标记，但无法识别感兴趣区脑组织的供血血管，而这一信息对临床有重要意义，采用SASL技术可显示特定血管的信息，其临床应用价值显著。VSASL技术可对特定流速的血流进行标记，其采用流速选择脉冲，设定一个阈值（Vc）后，仅对流速≤Vc的血流进行标记，对延迟时间不敏感，因而对慢速血流的显示效果较好，但VSASL图像的信噪比较低，并且易受其它流体如静脉血流和脑脊液的干扰。AccASL从血流加速度、血管搏动和血管走行方向三个方面来区分动静脉血流，能够减少静脉血流信号的干扰，可达到提高信噪比的目的。血管编码（vessel-encoded）技术是在ASL的基础上施加横向梯度场进行相位编码，实现对流速和空间选择的不同标记，可同时显示不同供血血管的远端分支或灌注影像。VEASL技术在CASL、PASL和pCASL技术的基础上均可应用，具有良好的临床应用前景。

    此外，FSE序列、平衡式稳态自由进动（balanced steady state freeprecession，bSSFP）、螺旋桨、背景抑制和3D采集技术已应用于ASL技术中。传统ASL技术容易受运动和磁敏感伪影的干扰，使其难以在临床实践中作为诊断急性脑梗死的常规检查手段。而FSE、bSSFP和螺旋桨技术能够减轻运动伪影和磁敏感伪影带来的干扰，有效改善ASL的影像质量。背景抑制技术能够减少生理噪声，提高图像信噪比。3D采集能够避免不同层面采集时间不同带来的系统误差，从而有效提高诊断准确性。王树春等的一项包含55例DWI阴性TIA患者的研究中，3D-ASL联合MRA诊断TIA的敏感度为70.91％。贾芮等对20例年龄在80岁以上的后循环缺血（PCI）男性患者及33例正常老年男性分别进行常规MRI及3D-pCASL扫描，病例组在两倍标记后延迟时间（post labeling delaytime，PLDT）图像上双侧枕叶及双侧小脑的CBF值均低于对照组（P<0.05）。需要注意的是，当患者存在后循环供血区域的慢性缺血时，可出现侧支循环代偿性供血，由此产生的动脉穿行伪影（arterial transitartifact，ATA）可能会导致ASL技术评价血流灌注的准确性。但有研究指出，ATA可反映缺血梗死区域的血流灌注状态，能为临床评估AIS患者的病情程度及预后提供客观依据。另外，3D-ASL成像时选取不同的标记后延迟时间测得的rCBF值可能会存在差异。此外，患者在扫描时的眼球运动和视力反射，也有可能会导致枕叶视觉皮层出现过度灌注的表现。

     综上所述，因后循环缺血导致的孤立性眩晕症状不典型，早期缺乏特异性，眩晕发作同其它原因引起的眩晕鉴别存在一定困难，临床上只依靠查体问诊大多难以确诊。MRI、MRA及DWI对急性中枢性缺血性病变的检出率高，还能对血管的整体结构和连续性进行评估，对后循环缺血性眩晕的病因具有一定诊断价值。ASL技术尤其是近年出现的多种改良ASL技术能较为全面反映缺血性脑血管病的脑血流灌注状态，更早反映病灶情况，并可动态观察缺血脑区的血流恢复情况，这对于临床医生的决策有很好的指导作用。因此对于椎-基底动脉病变导致的孤立/非孤立性眩晕患者，采用ASL结合常规MRI、MRA和DWI进一步对责任血管、缺血部位以及缺血严重程度做出判断，具有较高的临床应用价值。