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新春贺岁，金猪送福，在中国传统新春佳节到来之际，当地时间2月6日～8日，在大洋彼岸的美国夏威夷欧胡岛的火奴鲁鲁，国际卒中大会如期举行。  国际卒中大会是全球范围内致力于脑血管疾病科学和治疗的首要会议，为期两天半的会议分21个类别，1600个报告，重点关注了脑血管疾病的基础、临床与转化科学，以期让领域内的专家学者更好地理解卒中的病理生理学，进而制定出更加有效的防治方法。 对于接受溶栓治疗的急性缺血性卒中（AIS）患者，早期的强化降压治疗是否可带来更多的临床获益，是领域内备受关注的热点话题，在当地时间2月7日的大会上，ENCHANTED研究主要研究者、乔治健康研究所（中国）所长、乔治全球健康研究院（中国）首席代表、澳大利亚新南威尔大学神经科学和流行病学教授克雷格·安德森（Craig Anderson）报告了ENCHANTED研究血压臂的结果。研究表明，对于接受阿普替酶治疗的AIS患者，强化降压至130～140 mmHg较指南推荐的＜180 mmHg虽不能改善临床结局，但可显著降低任何颅内出血风险。研究已同步发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。这一研究结果对于临床的意义，本报记者在大会上有幸采访到了Anderson教授，现将研究简介及采访精要内容整理如下。  Anderson教授在报告中 研究简介 研究名称 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的强化降压研究（ENCHANTED研究）：一项国际性、随机、开放标签、盲法终点Ⅲ期试验。 研究背景 高收缩压（SBP> 185mmHg）是AIS进行阿替普酶静脉溶栓治疗的禁忌证，但与最优预后相关的收缩压目标值尚不确定。我们在接受溶栓治疗AIS患者中，评估了强化降压的有效性和安全性。 研究方法 这是一项国际性、部分析因设计、开放标签、盲法终点的临床试验，我们将发病6 h内符合溶栓标准的AIS患者随机分配到强化降压组（1 h内目标收缩压130～140 mmHg）和指南推荐降压组（收缩压<180 mmHg），血压控制时间超过72 h。 主要终点是90天的功能改善，使用未调整的序列回归分析测量改良Rankin量表评分的偏移；关键次要安全性终点是任何颅内出血。其他安全性终点包括基于影像学数据，按标准定义由中心判定的严重症状性脑出血（sICH）；试验中917例受试者同时参与阿替普酶0.6 mg/kg和0.9 mg/kg的剂量比较组；试验采用意向性分析。本试验在ClinicalTrials.gov的注册号为NCT01422616。 研究结果 2012年3月3日到2018年4月30日，研究一共随机2227例接受阿替普酶静脉溶栓治疗的AIS受试者，其中2196例进入分析集（38%为女性，73.7%为亚洲人群），平均年龄 66.7岁（标准差12.2），基线NIHSS评分中位数7分（四分位距4.0~12.0），随机时发病时间平均为3.3小时（四分位距4.0~12.0）。 根据基线特征组间平衡，随机分配1081例受试者到强化降压组和1115例到指南推荐降压组。 分析结果显示，24h的平均收缩压分别为强化降压组144 mmHg（标准差10 mmHg）和指南推荐降压组150 mmHg（标准差12 mmHg，P <0.0001）。两组患者90天时的功能状态无差异[比值比（OR）=1.01 ，95%可信区间（CI）为0.87～1.17，P= 0.8702，图1]。  图1 研究主要终点 和指南推荐降压组相比，强化降压组发生任何颅内出血的受试者明显更少（14.8％比18.7％，OR=0.75，95％CI为0.60~0.94，P=0.0137）。临床医生报告为严重不良事件的颅内出血比例（5.5%对9.0%，OR=0.59，95%CI为0.42～0.82，P=0.0017）和根据脑影像学数据中心判定严重颅内实质性血肿比例（13.2%对16.1%，OR=0.79，95%CI为0.62～1.00，P=0.0542）在强化降压组中均更低。根据不同定义判定为症状性脑出血的发生率在强化降压组更低，但两组间差异并不显著（图2）。  图2 研究关键安全性终点：任何颅内出血 此外，没有证据表明强化降压与阿替普酶随机不同剂量对主要终点存在相互作用。 研究结论 尽管强化降压是安全的，但与指南推荐的降压治疗相比，研究观察到的颅内出血减少并未带来患者临床结局的改善。因此，当前的这些研究结果可能不支持将这种强化降压治疗应用于接受阿普替酶治疗的轻中度AIS患者。未来还需要进一步的研究，以确定在这类患者中早期强化降压治疗获益与风险的潜在机制。 Craig Anderson教授访谈 1.为何中国在全球范围内卒中负担最重？
Anderson教授：卒中是中国面临的一个严峻挑战，这很大程度可能是因为相关危险因素的患病率非常高，特别是高血压。而造成高血压高患病率的原因是多方面的，中国人饮食中盐摄入非常高，高盐摄入可导致血压升高。但这并不是唯一的原因，其他还包括吸烟、饮食中蔬菜等摄入减少、遗传相关因素等。此外，中国人口基数较大，这也造成卒中患者在这一国家数量庞大。
2. 请您介绍一下目前接受rt-PA治疗的AIS患者的血压管理情况？
Anderson教授：一直以来，临床都推荐，在rt-PA溶栓前将收缩压控制在185 mmHg以下，溶栓后则控制在180 mmHg以下。这一推荐是基于1995发表的一项临床研究。但后续大量观察性研究表明，高血压水平会导致较差的临床预后，即使是收缩压水平低于185 mmHg，患者同样具不良预后，包括残疾和脑出血发生率仍较高。 理论上，如果临床上将患者的血压控制至更低的水平，可以减少出血，特别是对于脑出血患者，那是否可将此应用于AIS患者？但更加强化地降低AIS患者的血压是否会加重缺血，也是临床一直担心的问题。而正是因为在AIS患者中进行强化降压存在临床获益与风险的不确定性，这才有了ENCHANTED随机对照研究血压臂的开展。
3. 如何解释和理解ENCHANTED试验血压臂的结果？
Anderson教授：ENCHANTED研究血压臂的结果表明，较当前指南推荐的水平更加严格地控制血压是安全的，这一点非常重要，因为，一直以来，临床都认为强化降压可能对患者有害。 研究结果还显示，强化降压可减少严重脑出血风险，这是研究的主要安全性终点。但尽管如此，研究结果并未显示上述临床获益可转化成患者临床结局的改善。对此，我们尚不明确其中的原因。在研究中，强化降压可降低出血风险，且安全性也被证实，但这未转化为临床结局的改善。要解释这一点，我们需要更多的数据，特别是影像学数据，以了解大脑中实际发生的情况，从而明确何种血压阈值会带来最佳的临床结局。 这是一项复杂的研究，对照组的许多患者实际上进行了更多的治疗，部分患者甚至按照指南推荐进行了更为积极的治疗。另一方面，为让患者的血压得到更为强化的控制，我们确实遇到了一些挑战，结果使得两组间的血压差异远远小于预期，强化组的血压下降幅度不足之前设想，仅控制在150～160 mmHg范围内。因此，我们仍然需要了解将血压降低至预期的130～140 mmHg 是否可以观察到临床结局的改善。 总之，当前的研究结果可以明确，强化降压是安全的。
4.未来应如何在具有溶栓适应证的AIS患者中进行血压管理实践？
Anderson教授：从目前急性卒中血压控制的整体证据来看，非常清楚的一点即是更好的血压控制可以降低出血风险。因此，对于存在颅内出血且有持续出血风险的患者，更好的血压控制可以减少颅内出血，进而改善临床结局。同样，对于接受溶栓且出血风险高的患者，更好的血压控制可以改善影像学征象；对于不接受溶栓的其他AIS患者，血压控制可能不会那么有效，因为这类患者卒中后出血风险较低。 高血压是预后不良的标志，但似乎并不会影响临床结局。在卒中药物治疗中，仍有一些重要领域需要更多的随机研究证据，ENCHANTED研究即提供了较好的数据。对于因大血管闭塞导致的缺血性卒中患者，机械取栓术目前已成为标准。对于这此类患者，更好的控制血压可以减少再灌注损伤和出血转化。
5. 您有关于AIS新的研究计划吗？
Anderson教授：未来AIS领域的研究进展将聚焦在如何更好地管理患者，包括如何更好地应用器械、如何提高治疗的安全性、如何更好地改善患者的临床预后。在此次大会上，我们的研究结果表明，强化降压可减少进行溶栓治疗的AIS患者的脑出血风险，在未来需要探索如何将患者的这一临床获益最大化，以改善临床结局，而这则需要研究者深入分析ENCHANTED研究数据库，设计相关临床研究，特别是针对那些严重出血风险较高的卒中患者。 ENCHANTED研究原文请戳下面链接： Craig Anderson教授在国际卒中大会上的报告PPT请戳下面链接： https://professional./idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_503513.pdf 中国医学论坛报 寒林 编辑整理 |
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