肝硬化
一、概述（常见病因）
肝硬化是由一种或几种病因长期、反复作用所致的慢性肝脏疾病，其病理学特点为：肝细胞广泛变性、坏死，残存肝细胞结节性再生，肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成。
引起肝硬化的常见病因：
1．病毒感染，主要见于乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染。
2．长期大量饮酒。
3．持续肝内外胆汁淤积。
4．免疫紊乱导致自身免疫性肝损害。
5．长期接触毒物或服用肝损性药物。
6．循环障碍，如右心衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞等。
二、临床表现
1．症状
（1）代偿期：可表现为乏力、食欲不振、腹胀。
（2）失代偿期：有多系统受累，以肝功能损害和门静脉压力增高为主要表现。
2．体征
（1）代偿期：肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化。脾脏可因门静脉高压而呈轻、中度肿大。
（2）失代偿期
1）与肝功能减退相关的体征包括：
①营养不良所致皮肤干燥或水肿；促黑素细胞激素增加所致面色黑黄、晦暗无光，即肝病面容；肝细胞损伤造成皮肤巩膜黄染；蜘蛛痣和肝掌与雌激素增多有关。
②雄性激素减少可致男性乳房发育。
③贫血及皮肤黏膜出血与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。
④低蛋白血症是导致腹水及下肢水肿重要原因之一。
2）与门静脉高压有关的体征：
①腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现，是肝功能减退和门静脉高压的共同结果。参与腹水形成的因素包括门静脉高压、有效循环血流量减少及肾小球滤过率降低、低蛋白血症、继发性醛固酮和抗利尿激素增多、肝淋巴液生成过多等。门静脉高压是腹水形成的决定性因素。
临床常用的检查腹水方法分别是液波震颤检查法、移动性浊音检查法和水坑征检查法。水坑征阳性提示游离腹水量超过120ml；移动性浊音阳性提示游离腹水量超过lOOOml；液波震颤阳性提示腹水量超过3000ml。
②门一腔侧支循环开放，主要有：a．食管胃底静脉曲张：需通过胃镜和X线钡餐检查等影像学检查发现；b.腹壁静脉扩张：可以观察到腹壁曲张静脉的血流以脐为中心呈放射状流向脐上和脐下；c．痔静脉扩张：部分患者因痔出血而发现肝硬化。
③脾大：门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血，脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾大时可伴有脾功能亢进，导致全血细胞或不同血液细胞成分的减少。
3．常见并发症肝硬化失代偿期可出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质紊乱、腹水感染、原发性肝癌等并发症。
（1）上消化道出血：是最常见的并发症。严重时可引发休克和肝性脑病。导致消化道出血的原因包括：食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病、消化性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，由于曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，一旦破裂，应用药物常难以止血，死亡率较高。
（2）肝性脑病：为本病最严重的并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。
（3）感染：肝硬化患者抵抗能力减弱，易并发感染，如肺炎、胆道感染、败血症、自发性细菌性腹膜炎。自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，可表现为发热（多为低热）、腹胀、腹痛明显、腹水持续不减或腹水迅速增加。
（4）肝肾综合征：患者肾脏无实质性病变，是由多种原因导致体循环血流量明显减少、血管床扩张而引起肾脏血流量不足。临床主要表现为少尿或无尿及氮质血症。
（5）原发性肝癌：特点为肝脏进行性增大、肝区持续性胀痛或钝痛。腹水可迅速增加且难治。血性腹水多因癌组织侵犯肝包膜或向腹腔破溃引起。
（6）电解质和酸碱平衡紊乱：长期钠摄人不足、使用利尿剂、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多是导致电解质紊乱的常见原因。
三、诊断（鉴别诊断）
1．诊断
（1）肝功能储备能力的评估：临床广泛应用的Child-Pugh肝功能分级法对于评估肝功能状态、预后及对手术耐受性十分重要，见表3-3-19。
（2）代偿期肝硬化：指早期肝硬化，一般肝功能属于Child-PughA级。患者可有轻度乏力、腹胀等消化不良症状，血清白蛋白降低，但常大于35g/L，凝血酶原活动度多大于60%，血清ALT及AST可有升高，可有门静脉高压症的表现，食管静脉多为轻度曲张。患者一般无腹水及肝性脑病或上消化道出血等严重并发症。
（3）失代偿期肝硬化：指中、晚期肝硬化，一般肝功能属于Child-PughB或C级。患者常有明显的消化不良症状，血清白蛋白小于35g/L，A/G<>
（4）肝炎病毒学检查：用于判断有无病毒感染及感染病毒的类型。
（5） AFP:是诊断肝细胞癌特异性的标志物。
（6）腹水检查：有助于鉴别诊断。
（7）腹部B超：能够显示肝、脾大小及外形；门静脉高压时可见门静脉和脾静脉直径增宽，有腹水时可以见到液性暗区。
（8）上消化道X线钡餐检查：食管静脉曲张时，检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
（9）内镜检查：可观察曲张静脉的部位、数量及程度。诊断敏感性高于X线钡餐检查。
（10）肝穿刺活组织检查：假小叶形成是确定肝硬化诊断的依据。
2．鉴别诊断
（1）与引起肝大的其他疾病鉴别：如淤血性肝肿大，血吸虫病，肝包虫病等；
（2）与引起腹水的其他疾病鉴别：如结核、肿瘤等，见表3-3-20。
（3）与其他原因引起的上消化道出血及肾功能不全的疾病进行鉴别。
四、治疗原则与预防
1．一般治疗包括：
①休息；
②饮食：以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以患者可耐受为宜，辅以多种维生素。食物不宜过于辛辣或粗糙，应注意避免误服刺和骨。肝功能严重损害或出现肝性脑病时，应禁止或限制蛋白质摄入；腹水患者应选用少盐或无盐饮食。
2．祛除或减轻病因
①抗病毒治疗：复制活跃的乙型肝炎病毒（HBV）是肝硬化进展最重要的危险因素之一。目前认为，对于乙型肝炎病毒肝硬化失代偿期患者，无论血清酶水平如何，若HBV DNA阳性时，均应予抗病毒治疗。
②抗丙型肝炎病毒治疗适用于肝功能代偿的丙型肝炎肝硬化患者。
③戒酒，治疗其他基础疾病。
3．避免或慎用损伤肝脏的药物。
4．应用保护肝细胞的药物，
如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、甘草酸二铵等。
5．腹水治疗和预防在休息、增加营养、加强支持疗法基础上，还应注意：
①限制钠、水的摄人；
②合理应用利尿剂：通常联合应用保钾利尿剂（如螺内酯）和排钾利尿剂（如呋塞米），两者的比例为l00mg：40mg。用药过程中应监测尿量、体重变化及血电解质等生化指标；
③提高血浆胶体渗透压：对低蛋白血症者应输注白蛋白。放腹水加输白蛋白可以治疗难治性腹水。
④可通过颈静脉肝内门体分流术等措施，降低门静脉压力，减轻或消除由门静脉高压引起的腹水。
6．并发症的治疗和预防
（1）上消化道出血：
①一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张，尚未出血者。措施包括：对因治疗，口服抑酸剂减少胃酸对曲张静脉的损伤；口服普萘洛尔和5．单硝酸盐山梨醇酯降低门静脉压力；内镜治疗等。
②二级预防：对已经发生食管胃底经曲张出血者所采取的措施。急性出血期应禁食、静卧、加强监护、补充血容量（静脉补液、输血）；应酌情选择垂体后叶素、血管加压素、生长抑素、内镜治疗、手术治疗或气囊压迫止血法。高血压、冠心病患者禁用垂体后叶素、血管加压素；目前内镜治疗已经成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段；急诊外科手术止血并发症较多、死亡率较高；气囊压迫止血法通常用于药物治疗或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗或手术治疗时，气囊压迫一段时间后应放气观察（一般为15-30分钟），必要时可重复充气囊、压迫止血。气囊持续压迫时间不应超过24小时，压迫过久会导致黏膜溃疡、坏死，甚至使出血加重或穿孔。气囊压迫的主要并发症有吸人性肺炎、窒息、食管损伤、心律失常等。
（2）自发性腹膜炎：
应立足于早诊、早治，抗菌药物的选择应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦，用药时间不得少于2周。
（3）肝性脑病：
是由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。治疗与预防措施包括：①及早识别并去除诱因：纠正电解质和酸碱平衡失调、止血、清除肠道出血（如服用乳果糖，生理盐水或弱酸液灌肠、导泻等）、防治感染、慎用镇静剂和损伤肝功能的药物；②营养支持：保证热量和维生素的供应。急性期限制或禁食蛋白质；③减少肠道毒物的生成与吸收：如清洁肠道、口服抗生素、应用益生菌制剂；④促进体内氨的代谢；⑤洽疗基础疾病。
（4）肝肾综合征：
目前缺乏有效的治疗方法。积极防治上消化道出血，纠正水电解质紊乱，避免肾毒性药物及大剂量应用利尿剂等是预防肝肾综合征发生的重要措施；积极抗感染、输注白蛋白可降低其发生率。
7.手术治疗的主要目的切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门静脉压力，消除脾功能亢进。
方法：分流术、断流术、脾切除术。无黄疸或腹水以及肝功能损害较轻者，手术效果较好。
肝移植：在我国是对晚期肝硬化治疗的最佳选择。
五、转诊
当出现下列情况时，作为基层医院医生的医生应认真履行转诊和请会诊义务。
1．合并消化道出血，用抑酸剂和其他药物难以控制病情；
2．考虑消化道出血原因为食管胃底曲张静脉破裂出血所致；
3.合并感染性疾病，尤其感染原因不明或疗效不好时，如自发性腹膜炎者；
4．肝硬化腹水患者使用利尿剂或大量放腹水后出现意识障碍；
5．肝硬化腹水患者出现少尿或无尿，尤其出现肾功能指标异常时；
6．肝硬化患者出现不明原因消瘦、肝区疼痛，不除外肝癌。
声明：内容来源乡村全科助理医师大纲全科医疗部分《常见病与多发病》
编辑：竹叶
审核：虫哥
