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随着PED在小型未破裂动脉瘤治疗中应用的增加，目前的研究表明，与单纯栓塞和支架辅助技术相比，PED由于再治疗率较低，可能具有更高的健康受益。但是仍需要更长期的随访研究来记录单纯栓塞和PED复发率和再治疗率，以再次评估这些治疗策略的成本效益。 ————摘自文章章节  【Ref：Malhotra A, et al. J Neurosurg 2019 Jan 11 ;DOI: 10.3171/2018.8.JNS181080.】 研究背景 血流导向装置PED于2011年获得美国FDA批准，用于治疗颈内动脉岩段至垂体上段大型或巨大型宽颈动脉瘤。PED的出现使颅内动脉瘤的治疗发生了革命性的变化，显著降低了弹簧圈和支架的使用率。但是，大型和巨大动脉瘤仅占颅内动脉瘤的很小一部分，大部分的颅内动脉瘤直径小于10 mm。最近，多项研究表明PED对于小动脉瘤的治疗也是安全有效的，其即刻和中长期并发症率与单纯栓塞相比并无显著差异，且术后出血或缺血性卒中发生率远低于大型或巨大动脉瘤。文献报道的PED治疗小于10 mm的前循环动脉瘤的死亡率为1.8%，且未破裂动脉瘤并发症率低于破裂动脉瘤。对3项评估PED安全性和有效性的大型研究进行汇总分析，发现PED治疗动脉瘤的再治疗率仅为3%，且小型动脉瘤再治疗率低于大型动脉瘤。最近一项荟萃分析表明，支架辅助栓塞组的动脉瘤复发率(12.7%)显著低于单纯弹簧圈栓塞组(27.9%)，然而支架辅助栓塞与较高的手术相关并发症和死亡率相关。最近的一项成本效益分析表明，PED治疗大型 (>10 mm)和巨大型未破裂颅内动脉瘤具有成本效益。尽管已证实PED在治疗小于10mm的动脉瘤中是安全的，与单纯栓塞相比具有相似的并发症率，但其长期有效性是否较单纯栓塞更为有效目前尚不明确。为此，来自耶鲁大学医学院放射科的Ajay Malhotra博士进行了一项基于模型的分析性研究，比较PED与单纯栓塞和支架辅助栓塞治疗小型动脉瘤（<10mm）的临床有效性。结果于2019年1月在线发表在《J Neurosurg》上。 研究方法 采用Markov模型方法进行决策分析研究，模拟小型未破裂动脉瘤（<10mm）患者接受单纯栓塞、支架辅助栓塞和PED置入。输入概率来源于先前的文献，进行了单向、双向和概率敏感性分析，以评估模型和输入参数的不确定性。模型中基本情况：一位50岁的男性，患有未破裂动脉瘤(<10 mm)。假设患者在治疗前神经学基线状态良好（mRS评分为0）。对于PED置入、单纯栓塞和支架辅助栓塞这三种策略，假设所有患者在第1年内接受治疗，所有再治疗均在随后1年内进行（图1、表1）。 研究结果 对一位50岁男性的基础病例计算显示，PED比单纯栓塞和支架辅助栓塞具有更高的健康获益，其质量调整生命年（QALYs）分别为：PED(17.48 QALYs)、弹簧圈（17.44 QALYs）和支架辅助的弹簧圈栓塞（17.36 QALYs）（表2）。在概率敏感性分析的总共10000次迭代中，PED在6020次迭代中产生了最高健康状态，而单纯栓塞和支架辅助栓塞分别为3915次和65次（图2）。当PED的再治疗率低于9.53%，而弹簧圈再治疗高于15.6%时，PED是更好的治疗策略。在改变两种治疗方式的再治疗率的双向敏感性分析中，当PED的再治疗率比弹簧圈栓塞术的再治疗率低约14%时，PED是更好的治疗策略，否则，单纯栓塞更为有效。当支架辅助栓塞的不良结局风险低于其当前报告值的70%时，支架辅助栓塞可能优于PED（图3、4）。 研究结论 随着PED在小型未破裂动脉瘤治疗中应用的增加，目前的研究表明，与单纯栓塞和支架辅助技术相比，PED由于再治疗率较低，可能具有更高的健康受益。但是仍需要更长期的随访研究来记录单纯栓塞和PED复发率和再治疗率，以再次评估这些治疗策略的成本效益。 图1. 简化的决策树结构 图2. 概率敏感性分析分布条形图（位于零右侧的是选择PED为更好的策略试验） 图3. 上图：弹簧圈栓塞再治疗率的单向敏感性分析的趋势改变。更高的健康获益更为可取。下图：PED再治疗率的单向敏感性分析的趋势改变。更高的健康获益更为可取。 图4. 上图：PED和单纯栓塞的不同再治疗率的双向敏感性分析。颜色区域表明相应策略为首选。 下图：PED和支架辅助栓塞的不同再治疗率的双向敏感性分析。颜色区域表明相应策略为首选。 表1. 所有参数的列表 表2. 概率敏感性分析结果(QALYs) 组稿 张颖影 副教授 复旦大学附属华东医院 编译 薛盖茨 医师 上海长海医院 审校 赵开军 副教授 上海长海医院 终审 刘建民 教授 上海长海医院卒中中心 兼神经介入中心主任 |
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