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小柴胡汤应用经验 来源/肖相如老师 整理/小药童 —1— 患者高热不退，医院无计可施 请中医会诊 患者裴某，女，70岁，2003年10月3日会诊。患者心衰合并肾衰竭，住河北医科大学第三医院肾病科。 经治心衰控制，已透析，但发热半月不愈，用各种抗生素无效，血液培养有金黄色葡萄球菌生长，诊断为慢性肾衰竭合并金葡菌败血症。 药试验对万古霉素敏感，但万古霉素为肾毒性药物，迫于无奈，只得小剂量使用，治疗1周无效。 医院已无计可施，告知家属，可能已经没有办法治疗，或者可请中医试试。患者家属通过熟人请北京中医药大学的肖相如老师前去会诊。 —2— 患服完三付中药 患者体温正常，食欲恢复 诊时患者每天发热，下午甚，可达39℃以上，无汗，不恶寒，时咳嗽，喉中有痰声，痰不易咳出，口不渴，大便3天未解，无食欲，小便尚可，舌黯淡、苔白膩稍黄，脉弦细。 证属正虚邪恋，不能祛邪外出。治宜扶正祛邪并用，方以小柴胡汤为主。 柴胡30g 黄芩30g 白人参10g 半夏10g 生姜10g 大枣4枚 炙甘草6g 杏仁10g 全瓜蒌15g 生大黄6g（后下） 3剂，每天1剂，先用水将药浸泡半小时，用大火煎开，再用小火煎半小时，去滓，将药液浓缩至300mL，分3次服完。 服药1剂后，泻下大便3次，体温降至38℃，发热时间明显缩短，食欲增加。服完3剂，体温正常，食欲恢复。 —3— 《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文 《伤寒论》中，小柴胡汤出现在37、96、97、99、100、104、144、148、229、230、231、266、379、394这些条文中。
小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（擘） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 在第96条条文后，附有小柴胡汤加减法如下： 若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝蒌根四两。 若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。 若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。 —4— 肖相如老师临床应用小柴胡汤的经验 《伤寒论》中的小柴胡汤可以治疗各种发热，所以小柴胡汤是退热方。 伤寒过程中的少阳病，其本质特征是正气已显不足，所以小柴胡汤治疗的发热是正气不足的发热。 根据《伤寒论》的原义，肖相如老师用小柴胡汤治疗发热的标准有以下几条： 1、典型的往来寒热。因为往来寒热就是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正邪分争，相持不下，互有胜负的表现。 2、具有正气不足的表现或病机的发热，如老人、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病之后、久病之体等。 3、呕吐与发热并见者，即《伤寒论》第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。 4、常规辨证治疗无效的发热。 慢性肾衰竭尿毒症合并感染发热，符合上述四条标准中的两条： 1、慢性肾衰竭尿毒症属于大病、久病，正虚的病机是肯定的； 2、慢性肾衰竭的患者肾功能丧失，代谢废物不能排泄，酸碱平衡紊乱，因酸中毒而出现恶心呕吐，如果合并感染发热，就是呕而发热并见。 因此，慢性肾衰竭尿症合并感染的发热，就是小柴胡汤的适应证。 |
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