 心脏再同步治疗的选择与发展 文/罗素新，黄泰源 文章引用格式 【罗素新，黄泰源.心脏再同步治疗的选择及发展[J].重庆医学，2018，47(7):865-867.】  罗素新 专家简介：罗素新(1969－)，重庆医科大学附属第一医院心血管内科副主任(主持工作)、教授、主任医师、医学博士、硕士生导师、留美学者。中华医学会内科学分会常委、中国医师协会心力衰竭专委会常委、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会胸痛专业委员会委员、国家卫生和计划生育委会员脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、中国胸痛中心评审专家、重庆市心血管专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会心脏康复和心力衰竭主任委员。主持国家自然科学基金面上项目1项；主持省部级课题10项。公开发表临床医学研究论文60余篇，SCI论文4篇，副主编著作2部，参编著作4部。临床工作经验丰富，擅长诊治各种心血管疾病，熟练完成人工心脏起搏器的植入及程控、冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗术、心内电生理检查及射频消融术、血管内超声等。指导研究生50余人，多次获“教书育人优秀奖”“重庆医科大学优秀教师”等称号。获重庆市“五一巾帼标兵”、全国“五一巾帼标兵”、重庆市“五一巾帼奖章”、重庆市“五一劳动奖章”和重庆市“三八红旗手”和”三八红旗手标兵”称号。作为大会执行主席举办了六届 “西南心血管慢病论坛”和四届“重庆胸痛中心高峰论坛”。领导启动“西南心血管慢病管理质量促进项目”，建成重庆急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”，网络医院达90余家。所负责的重医附一院胸痛中心建设事迹在2017年5月2日中央电视台新闻联播1套和13套节目中播出，产生了广泛的社会影响。领导的心血管内科于2017年获批中国胸痛中心示范基地，首批中国心衰中心和房颤中心建设单位。 摘要 心力衰竭作为心血管疾病的终末期综合征，除因心功能不断恶化而出现的体循环及肺循环的进行性淤血外，在疾病的进展过程中出现的各种恶性心律失常，也时刻威胁着患者的生命。作为心力衰竭治疗基石的药物，从经典的血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂组成的黄金三角，到近年来伊伐布雷定等新型抗心力衰竭药物，仍然存在相应的不足，无法很好地改善患者的临床症状及减少心脏性猝死的风险，其中部分患者可能适合心脏再同步治疗（CRT）。 心脏再同步治疗(cardiac resynchronisation therapy，CRT)是在左室收缩功能障碍或心室收缩不同步的患者体内通过起搏左室或双心室进而模拟生理性电活动的起搏方式，包含CRT-P（只具有起搏功能）和CRT-D［CRT与植入式心律转复除颤器(ICD)的结合］，同时包含一个皮下脉冲发生器及三个起搏电极，分别位于右心房、右心室及左室，后者起搏电极通常位于冠状窦（少数可位于左心室心内膜及心外膜）。 壹 CRT植入指征 2017年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及美国心力衰竭学会(HFSA)指南推荐[1]，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级,左心室射血分数（LVEF）≤35%,正常心电图中幅度最大的波群（QRS）≥150 ms，呈左束支传导阻滞（LBBB）的患者行CRT或CRT-D植入，推荐等级Ⅰ级。但特别提到要注意以下几点。 1.1 以上指征需在确诊射血分数降低心力衰竭（HFrEF）（或心肌梗死40 d后）并启动优化药物治疗（optimal pharmacologic therapy，OPT）至少3个月后才考虑。 1.2 对于LVEF≤35%者,（1）QRS≥150 ms合并LBBB者：如果心功能介于NYHAⅡ~Ⅳ级，除满足CRT植入指征外，还符合ICD作为心源性猝死（SCD）一级预防植入指征；对于NYHAⅠ级合并缺血性心肌病者（ICM），同样推荐行CRT植入，在此基础上合并LVEF＜30%者，考虑ICD作为SCD一级预防。（2）QRS≥150 ms不合并LBBB者：心功能处于NYHA Ⅲ~Ⅳ级者，作CRT植入推荐，对于NYHAⅡ级及以下者，不作常规推荐。（3）QRS＜150 ms者：①介于130~149 ms，合并LBBB，NYHAⅡ~Ⅳ级者，作CRT推荐；②介于120~149 ms，不合并LBBB，OPT基础上心功能NYHAⅢ~Ⅳ级之间且反复因心力衰竭入院者，建议完善利弊评估后进一步明确。 1.3 LVEF介于35%~50%，QRS＞150 ms,NYHA介于Ⅲ~Ⅳ级者，在这一类人群中尚未作出明确的建议。 贰 如何选择CRT-P与CRT-D 目前美国、欧洲及加拿大指南在关于CRT-P及CRT-D的选择上基于大型随机对照试验的临床证据较为缺乏，均未作详细的阐述。而在临床工作中如何选择最适合患者的植入设备，一直是较为模糊的。目前大部分认为LVEF＜35%满足CRT指征的心力衰竭患者同时满足ICD植入指征，优先选择CRT-D。经过大量的临床观察研究，仍可明确对于部分人群具有决策指导价值的参考因素。 2.1年龄大于75岁者不建议选择CRT-D从大量临床研究来看，纳入研究的人群多以75岁以下为主[2-3]。 2.2患非缺血性心肌病者（NICM）不建议选择CRT-D就相应的循证医学证据强度来看，因NICM人群发生室性心律失常导致SCD的风险本身较ICM低，防猝死获益不明显。故目前认为倾向于在ICM人群中使用CRT-D才能带来更大的临床获益[4-7]。 2.3心功能NYHAⅣ级者不建议选择CRT-D对于NYHAⅣ级的患者发生恶性心律失常所致SCD的风险较心功能不全所致的死亡概率更小[8-11]。 2.4左室舒张末期直径（LVEDD）较小者安装CRT-D有待商榷对于LVEDD较小者安装CRT-D临床获益有待进一步商榷，有研究报道LVEDD＜3.36 cm者不适合安装CRT-D[12-13]。 2.5基本健康情况较差者不建议选择CRT-D除外上述介绍的心力衰竭程度限制了CRT-D的临床使用外，由于CRT-D的手术更为复杂，术后的相关并发症也是对于心力衰竭患者的考验。 叁 无导线CRT 由于无需通过传统手术方式经血管入路植入及不再需要皮下囊袋埋藏，可极大程度减少传统起搏器所带来的感染风险，减少导线相关的并发症[14-17]。目前的无导线CRT研究主要突破在于左室心内膜无线起搏技术的运用[18]。 3.1左室心内膜起搏的指征[19]冠状窦解剖结构复杂，传统术式难度较大者；传统CRT植入后无应答者（non-responder）；冠状窦高起搏阈值或膈神经激惹者；冠状窦电极脱落或植入失败者；既往发生感染或血栓栓塞者。 3.2左室心内膜起搏的优势（1）左室心内膜起搏和传统冠状窦起搏：①较传统CRT于冠状窦起搏而言，左室心内膜下的心电活动具有更快的脉冲传播速度，从而QRS期更短，进而更有利于左室收缩功能的改善[20]。②膈神经刺激发生率更小，膈神经的解剖结构使得CRT术后出现膈肌激惹的发生率较高，尤其是患者在左侧卧位时更加明显。而左室心内膜起搏的手术方式在目前的相关研究中少有报道膈神经刺激的发生[19，21-22]。（2）左室心内膜起搏和左室外膜起搏：①左室心内膜起搏较外膜起搏QRS间期缩短程度更显著，左室缩短率更明显，组织多普勒超声显示左室室间隔及游离壁的电机械耦联时间差（EMD）在心内膜起搏组明显缩短，从而能够在血流动力学效应上产生更大获益。②心外膜起搏时心肌透壁激动顺序逆转可延长Q-T间期，增加尖端扭转性室速的风险；而左室心内膜起搏的CRT患者QT离散度明显降低[23-26]。 故尽管两种起搏方式均能达到快速激动左室的目的，左室心内膜的起搏能够带来更大的血流动力学效应。 3.3无线起搏的优势近年来的左室心内膜起搏的手术方式主要包括[27]：经房间隔及二尖瓣入路；经剑突下及心尖到达左室；经室间隔到达左室。 结 语 关于无导线起搏技术在CRT中的应用还将不断探索和研究，WISE-CRT研究中暴露出的安全性问题也为未来的CRT提供了新的发展思路。CRT-P的改良方向在于右心系统全部实现无线起搏，左心实现心外膜无线起搏；CRT-D则是在无线CRT-P的基础上合并皮下ICD，进一步减少目前CRT的不良反应，确保临床获益。目前相关的临床研究正在进行中，未来将为心力衰竭患者CRT的使用提供更多的解决方案。 参考文献 [1]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].J Card Fail,2017,23(8):628-651. 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