再谈侧裂的分离：侧裂区蛛网膜应用解剖和活体操作模型

魏栋辉 2019-02-12

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【Ref: Tayebi Meybodi A, et al. J Clin Neurosci. 2018 Nov 13. pii: S0967-5868(18)31565-0. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.088. [Epub ahead of print]】

研究背景

侧裂是进入大脑和颅底的关键区域的门户。成功、完美地分离侧裂是手术治疗颅内动脉瘤或颅底肿瘤等的关键技术。尸头和合成模型具有极高的保真度，但是不能反映血流动力学和出血凝血状态。因此，美国亚利桑那州Barrow神经研究所神经外科的Ali Tayebi Meybodi等建立了一个可以反映血流动力学和凝血生理学的活体大鼠模型，模拟训练显微镜下打开侧裂蛛网膜的过程，结果发表在2018年11月的《Journal of Clinical Neuroscience》在线。

研究方法

作者首先在尸头上进行解剖研究，发现侧裂的不同隔室和深度，在浅表岛盖、深部岛盖与脑岛之间的蛛网膜池中，动、静脉和颅神经的分布和走行，以及与脑组织的关系（图1）。

图1. 侧裂解剖示意图。A.侧裂分区；B.打开浅表岛盖蛛网膜；C.打开深部岛盖蛛网膜；D.打开脑池腔蛛网膜。

浅表岛盖是侧裂中最浅表的区域，位于跨越额顶部和颞部的外部蛛网膜（outer arachnoid membrane，OAM）和浅表侧裂静脉（superficial sylvian vein，SSV）深部，连接两侧盖部之间的外侧裂膜（lateral sylvian membrane，LSM）。该区的结构有SSV、大脑中动脉（MCA）M3、4转折点。OAM与SSV紧密相连，有时，需要牵开SSV以便打开OAM（图1、2）。

图2. 浅表岛盖的蛛网膜解剖。A.右侧侧裂；B.侧裂表面的膜性结构；C.牵开SSV打开OAM；D.暴露深部的LSM。

外侧裂膜（LSM）位于深部岛盖区的表面。从此膜分离延伸至最深处，可暴露额顶盖和颞盖。该区域主要内容物为由深至浅穿行的MCA M3段；此外，中侧裂膜（intermediate sylvian membrane，ISM）是从额顶盖下行到达颞横回的蛛网膜。侧裂近端蛛网膜（proximal sylvian membrane，PSM）连接位于眶外侧回和钩回前内侧面之间的近端侧裂（图3）。深部大脑中静脉（deep middle cerebral vein，dMCV）和SSV系统之间几乎没有小静脉通过（图3）。

图3. 深部岛盖的蛛网膜解剖。A.该区域的蛛网膜连接方式；B.PSM覆盖于MCA M1段表面；C.ISM覆盖于MCA M2段表面；D. MCA M3段由深至浅走行；E.打开ISM后，可见MCA M2段。

侧裂脑池区位于岛叶和脑池平面的内侧深部（图1）。打开深部岛盖最深处的蛛网膜结构（包括ISM和PSM），暴露内容物，包括近端的MCA M1段和远端的MCA M2段，dMCV和内侧裂膜（media sylvian membrane，MSM）在额顶盖的内缘与岛叶表面之间走行。MSM偶尔会覆盖岛叶表面的MCA M2段分支（图4）。

图4. 脑池部分的蛛网膜解剖。A.该区域最常见连接于动脉之间的蛛网膜结构；B.少见的情况下，需要打开MCA M2段与相应脑盖之间的蛛网膜，完全分离蛛网膜；C.靠近岛叶界沟时，打开岛叶与相邻脑盖之间的蛛网膜连接。

熟悉上述侧裂不同区域的界限、内容物与蛛网膜的关系（表1），是成功分离侧裂的关键。在开颅手术中打开侧裂的步骤，观察到的结果与作者在尸头中相同（图5）。

表1. 侧裂不同区域的界限、内容物与蛛网膜的关系。

图5. 开颅术中分离侧裂蛛网膜。A.锐性打开OAM；B.牵开SSV可见LSM；C.分离连接双侧脑盖之间的蛛网膜；D.少见的情况下，可见MCA M3从深至浅走行；E.ISM是深部岛盖区常见的蛛网膜连接方式；F.打开ISM后可见深部的MCA M2段；G.位于脑池区的MCA M2段；H.与血管对应的脑盖结构。

研究结果

最后，作者在大鼠体内作侧裂模拟分离。从左肾动脉起点暴露腹主动脉至双侧髂动脉分叉处（图6）。用轻微张力拉紧动脉与静脉间的结缔组织。使用显微剪剪一小纵向切口。然后，将切口延长几毫米，模拟在侧裂的浅表岛盖区打开OAM （图6）。此时，在该开口深部可见结缔组织小薄带，类似于在侧裂中走行的动脉与静脉以及动脉与脑或动脉与动脉之间的蛛网膜连接（图6）。通过锐利的手术器械继续分离薄带。在深部的解剖平面，发现连接动脉或静脉另一侧的结缔组织，类似于最深部的蛛网膜连接（图6）。