名方：桂枝去芍药加附子汤

品茗堂 2019-02-12

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名方：桂枝去芍药加附子汤

编前语：此方出自《伤寒论》，是桂枝汤去掉芍药加附子成方。功效为：微恶寒者温经复阳。风寒乘虚侵袭太阳营卫，又因阳气虚弱而不能温煦，以此而演变为卫强营弱，胸阳虚弱。

主治：心血管疾病---胸闷或胸痛胸阳不振，阴寒内凝

消化道疾病--腹胀满痛寒气凝结，上下不通，不能大便

妇科疾病—温经散寒，除湿止痛痛经妊娠恶阻

可辩证用于：肺源性心脏病之心悸，冠心病之胸闷、胸痛，风湿性心脏病之心悸、气短，体虚型感冒，妇人产后贫血等以及消化疾病：慢性胃炎，慢性肝炎，慢性胆囊炎等。还可以用于皮肤疾病：过敏性皮炎，神经性皮炎等。

桂枝去芍药加附子汤

【原文】

太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。《伤寒论》

【功效】调和营卫，温经复阳。

【组成与用法】

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮、去皮，破八片

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【功效】调和营卫，温经复阳。

名医验案精选----桂枝去芍药加附子汤

一、胸闷刘渡舟医案：李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须*吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜lo克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后除。

按语：胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。。因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。

二、胸满痛刘渡舟医案：王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参台上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：桂枝9克，生姜9克，炙首草6克，大枣7枚，附于9克。服5剂，胸满、气短谙症皆愈。

按语；本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳，蠲除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴翳”。本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效。

三、伤寒阴结刘荣年医案：刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之，殊不知有一分恶寒，即表证末罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。

桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1．5克，生姜3克，大枣2个(去核)。服药后，末及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。

按语：伤风寒中，误用攻下，则雪上加霜，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之规效，足见仲景之方妙用无穷也。

涂华新：桂枝去芍加附子汤讲解

“胸满阴弥要急除”，我们用桂枝去芍加附子汤，可以达到“急除阴弥”的效果，可以解决胸满。我们临床用来治疗胸阳不振型心脏病，效果非常好。那么怎么判断患者是胸阳不振呢？我们看这个患者，我们就不说从舌象看出他是有多明显的阳虚，只要舌无热象，就可以把这个方子用上。不一定非要看到舌边齿痕，不一定要等到舌头多么胖大，不一定要等到他吃个饭汗哗哗的流，等到他老伴把他拉过来，等到这么严重才断定病人阳虚，等他这时候再拉来病情肯定就不这么简单了，或许已经得上癌症了。“阳化气，阴成形”，我们要防微杜渐，不能等到阴气弥漫才采取措施。只要舌头没有明显的热象，都可以温阳。

临床即使有轻微的火象，也要仔细辨证，不能轻易给病人下火。大家看像我现在的舌头，薄白苔，没异味，从舌头上看大的方向上还行。但是再拿个小镜子看看，还有一个地方，哪儿？腮！拿一个小手电对着腮，我的腮上应该还有齿痕，别的地方都没有，腮上有，这个人还是阳虚。所以，只要找到有一个地方呈阳虚迹象，都可以用温阳的药，就不能随便用清火的药，这是辨证要注意的一个细节。

第二个，只要没有火的，“热证发热渴喜凉，面红烦燥脉速疾，馊赤便秘苔黄燥，清热养阴或泻火。”这是明显的热证，只要没有这些明显的热证都可以温阳，有一分阳气，则有一分生机，阳气旺盛机能就容易恢复正常；阳气不足的话，阴气就会弥漫。后面我们还要讲到很多温阳的方子，这是临床辨证的一个小小技巧。在一个大寒的体质下有一点火，我们不能只看到这个火的表象，要透过现象抓住实质。

上一次在出去学习，吃饭的时候，手碰到腮我就觉得疼，像电打了似的，回房间对着镜子一看，我腮上出了一个火疖子。如果我们看不透实质呢，就说“哎呦上火了”直接开点下火的药；但是我不但没吃下火的药，我还继续吃温阳的药。后来慢慢的这个就下去了。

从这个火疖子我们能看出身体两方面的信息。我们经常说一个好消息，一个坏消息，大家想听哪一个消息？是不是都想听啊。我先告诉大家一个好消息吧，这个人会长火疖子说明他体内没癌症，这就说明我体内没癌症。还有一个坏消息就是我身体有点上火；但是那不算什么，也不成什么问题。

所以，如果我们的癌症患者，你给他治到身上出火疖子了，好！大功告成；后面就随便给他吃点药，调节调节就行了。如果没有火疖子就要小心了，他这个阳气可能还要继续往上温，要不然可能哪一天他身体状况稍微一滑坡，病变一形成，又长了一个癌症出来。

说完桂枝去芍加附子汤的临床辨证，我们来看一下具体病例。

我们用桂枝去芍加附子汤治疗心脏病就有这么个病例，张大夫在我诊所的时候，看到过这个患者，40多岁，隔一段就到我们诊所去，一等等个好半天。其实他等了半天也就说一句话，我们直接就按这个方子给他开了三副药。他愿意等，就是为让我给他摸一下脉，有时候等一上午，还是开这三副药。他至少吃两年了，都是这个方子，制附片30g，桂枝45g，炙甘草30g，生姜45克，大枣十二枚；到现在基本上没给他换过方子。偶尔有点感冒了给他调一个感冒的药方，一直都这样；他原来是到冬天就什么都不能干，他就是这个典型的心脏病。治好后他对张大夫说过：“我过去一到冬天什么都不能干，得到屋里面；去年冬天，就是吃这个药吃了一年，冬天能干活了，还能在外面打工挣点钱了，一直到今年还在吃。”客观地说，治好了之后，不吃药也不会有什么影响了。我就对他说“你不用吃了”，但他还来。看他的舌头是还没有达到热象的地步，但是这个方子确实是比较平和的。这个方子没什么毒性，是温阳气的，虽然他的舌象还没有完全达到那种理想的状态，但是这个方子吃了两年多，确实是身体一天比一天好，心脏一天比一天好。

还有一个病人，是我们这边工商局的，今年50多岁，是前年我给他治的。当时来的时候，他就是典型的心脏病，心肌缺血；来了我一看舌象，没一点热象，好！直接桂枝去芍加附子汤用上，他一吃心脏就好了。

这个患者得病大部分都是从不良的生活习惯中产生的。所以，用药的禁忌一定得强调给患者。

正常的人没心脏病，像马老师，前天我还帮他看了一下，60岁的人，18岁的身体。他的血管特别好，我们一般人的血管比不上他的血管。

但是工商局这个病人才五十多岁，为什么得心脏病啊？我问他“平时你爱吃什么？”他说没有什么特别的，后来问他后是发现特别的了。他就爱吃绿豆浆面条，我们唐河盛产绿豆凉粉，但是大家经常去给我们医院指导工作，我从来没请大家吃这些东西，我要是请你吃就把你害了。绿豆我们都知道作用是什么？下火的！下火就会伤阳气；把阳气伤得轻了是心脏病，把阳气伤得重了就直接没了。

也有这种情况，你跟病人说，“绿豆芽、绿豆花、绿豆浆面条、绿豆凉粉全部不能吃了。”好，他记住了。药吃下去一剂见效，吃了一段，后来一天下午又到医院了。“哎呀，涂医生我今天下午心脏病又犯了。”我就奇怪了，问他：“前天不是好好的吗？为什么心脏病又犯了？中午吃绿豆没有？”他说没有，我说绿豆凉粉吃了没有？他说没有。这没有这奇了怪了，后来就说那你回去吧，药继续吃。过半天他又来了，“哎呀，涂医生我想起来我为什么心脏病犯了，我中午喝了绿豆浆了（就是人家做凉粉那个水，过去是5毛钱一壶，拿回家能做一顿饭）。那病人中午吃了一点绿豆浆面条，下午心脏病犯了。我说你为什么还要喝绿豆浆，吃浆面条呢？他说我过去爱吃这个东西，最近来这儿看病，我一直没喝。今天不知怎么糊涂了，中午快做饭的时候，想我最近怎么没吃浆面条啊？就去5毛钱买了一锅浆，做了浆面条，下午心脏病就犯了，诱因就是这么简单。

最典型的我们那儿有一个小伙子，羊羔风癫痫。有一天来看病，跟我大徒弟说：“我这毛病很奇怪，我摔了很多碗。”好好的人谁摔碗呢？人的习惯挺奇怪，像林黛玉撕扇子。后来我大徒弟就问他，你摔了很多碗，都什么情况下摔的？他说我吃面条的时候摔了，我一吃面条就摔碗，我徒弟就奇怪，后来想了想就问，“你再回想一下，你是不是吃的浆面条啊？”呦！他一想就是。我一吃浆面条就摔碗，一吃绿豆浆面条吃着吃着羊羔风就犯了，意识丧失了“啪”碗就摔了。

前几年我还治了一个病号是从房子上掉下来，也是一个脑摔伤的患者，他摔下来之后，除了脑出血同时手术之后落了外伤，后遗性癫痫。我告诉他不能吃绿豆，结果他爱人有一天中午做饭的时候忘记了，给他买了一块钱绿豆芽，中午吃完下午羊羔风就犯了。

有一天我门诊上去了父子两个人，去了之后他们就非常奇怪。“涂医生我们一家祖传心脏病啊”我说不可能，心脏病不会遗传。他说不遗传为什么我爷爷心脏病、我爸爸心脏病，到我还心脏病呢？什么叫遗传？遗传是基因里有问题，我这眼睛有近视带散光遗传，然后我儿子近视带散光，我孙子还是近视带散光，这是基因的问题，那叫遗传。心脏病不遗传，高血压不遗传，糖尿病不遗传，癌症不遗传，这是自己的毛病，跟父母没有太大的关系。别说爷爷给我传下来这毛病，和老人家没关系。

那为什么我们一家三代得心脏病？为什么？因为一家三代可能有一个共同的饮食习惯。我们现在在临床上就有这样一个经验，家族病、家族史很多时候不是遗传，是不良生活习惯造成的。后来我就问，那你们喜欢吃什么呀？问到后来喜欢吃绿豆面，他们经常就是把绿豆跟小麦放在一块打成绿豆面，做面条，摊煎饼，就这样一家三代吃出来心脏病。

跟我们唐河城关的生活习惯有关系，所以很多人一家得高血压、得糖尿病的，因为很多人爱吃绿豆不爱吃姜。得癌症的一个女患者，乳腺癌，给她治疗的时候，让她不吃绿豆，多吃姜。很多人都告诉我一句话：我最不喜欢的就是姜。结果饮食上有一个偏寒的习惯，胃气伤了，乳房上长了肿瘤，“阳化气，阴成形”啊，把阳气伤了，温度一点一点降下来，这本来是水，后来变成冰了。

回过头来看，心脏病我们谈到这一点，桂枝去芍加附子汤临床上治疗早期的心脏病，心肌缺血、胸阳不振，效果是相当的好；简单、有效、安全。

【本文节选自涂华新先生仲景经方讲座，由中华张仲景中医文化传播根据录音整理编辑】

妇科应用：桂枝去芍药加附子汤

【原文】

太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。《伤寒论》（22）

【功效】调和营卫，温经复阳。

【组成与用法】

桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮、去皮，破八片

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

【功效】调和营卫，温经复阳。

【医案】

1．痛经

初诊：2005年8月11日。林某，19岁，平时嗜啖冷饮，自初潮起至今痛经4年，每次经前小腹发胀，经期第1、2天小腹疼痛剧烈，经量一般，经色暗，夹血块，7天净，痛经时伴腹泻，出冷汗，热敷之后疼痛减轻不明显。近来大便溏薄，日解两次。末次月经8月1日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温经散寒，除湿止痛。

方剂：桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸。

桂枝6g淡附片5g炙甘草6g生姜6片大枣6个川椒4g制乌头6g赤石脂20g，5剂。

二诊：2005年8月23日。经期将近，无不适，舌脉如上。

中药守上方加干姜5g，7剂。

三诊：2005年9月5日。末次月经8月30日来潮，无痛经，大便已经改善，舌脉如上。

因带药外出读书之需，中药守上方续投14剂，嘱经前一周开始服用。

2．痛经

初诊：2006年1月6日。林某，19岁，月经15岁初潮，一年后出现痛经，经治疗之后，痛经一度消失。近半年不明原因每于来潮之后12小时出现痛经，疼痛持续1天后缓解，时伴畏寒，恶心，经色鲜红，经量多，夹有血块，7天净，带下不多，纳便正常。末次月经2005年12月15日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：温经活血止痛。

方剂：桂枝去芍药加附子汤合失笑散（《和剂局方》）加味。

桂枝6g淡附片6g炙甘草6g生姜6片大枣5个蒲黄10g五灵脂10g延胡索10g益母草20g，7剂。

二诊：2006年2月6日。月经1月12日来潮，经量偏多，经色鲜红，有小血块，下腹疼痛时间缩短为6小时，恶心、畏寒消失，舌脉如上。

桂枝6g淡附片6g炙甘草6g生姜6片大枣5个蒲黄10g五灵脂10g延胡索10g益母草20g香附10g，7剂。

三诊：2006年3月11日。月经2月14日来潮，无痛经，舌脉如上。

中药守上方加丹参12g，7剂。

四诊：2006年3月31日。月经3月14日来潮，无痛经，舌脉如上。

中药守3月6日方去益母草、香附、延胡索，7剂。

五诊：2006年4月7日。经期将近，腰部微酸，舌脉如上。

桂枝6g淡附片6g炙甘草6g生姜6片大枣5个蒲黄10g五灵脂10g延胡索10g香附10g益母草30g，7剂。

六诊：2006年4月23日。月经4月20日来潮，小腹疼痛甚为轻微，舌脉如上。

中药守上方续进14剂。

此后连续再随访3个月经周期，痛经消失。

3．妊娠恶阻

初诊：2006年1月23日。黄某，30岁，因人工流产之后未避孕未孕半年就诊，经治疗之后现已经妊娠51天，恶心口淡泛酸水5天，嗅觉过敏，胸闷头晕，寐难，大便秘结，2～3天一行。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

治法：温胃化饮止呕。

方剂：茯苓甘草汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小半夏汤、橘皮汤加味。

茯苓10g桂枝6g甘草5g生姜5g龙骨15g牡蛎15g半夏10g陈皮10g生白术30g，3剂。

二诊：2006年1月27日。以上诸症均明显好转，昨晚大便溏软。舌淡红，苔薄白，脉细滑。

中药守上方加神曲10g、木香5g，6剂。

三诊：2006年2月3日。食水果之后呕吐再次加重，吐酸水，口淡，大便2天一次，舌脉如上。

治法：温胃降逆，抑酸。

方剂：桂枝去芍药加附子汤合小半夏汤加味。

桂枝6g淡附片6g炙甘草6g生姜5片大枣6个半夏15g龙骨20g牡蛎20g，3剂。

四诊：2006年2月7日。呕吐消失，嗳气，舌脉如上。

中药守上方加陈皮10g，4剂。

【方剂比较】桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤是两张药物组成完全相同，但用药剂量略有不同，治疗各异的方剂。桂枝附子汤是治疗阳虚肌痹证的方剂，故附子用量大于桂枝，附子用量为三枚，以散寒湿；而桂枝去芍药加附子汤是治疗太阳中风兼阳虚证，故桂枝用量大于附子，附子用量仅为一枚，以温阳。

【按语】

桂枝附子汤是治疗阳虚肌痹的方剂，而桂枝去芍药加附子汤是治疗太阳中风兼阳虚证的方剂。两方组成完全相同而分量略异，故所治有别。原两方所治本与妇科病不相及，如果摒弃肌痹和表证阳虚两点，以药测证，此方则完全是一张名副其实的温里散寒，和中止痛的方剂，方中桂、附、生姜温中散寒，大枣健脾，炙甘草调和诸药。

桂枝附子汤案为经行腰部冷痛，时值酷寒，系寒湿入侵所致。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌（屈）急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅（热）则痛立止；因重中于寒，则痛久矣。”故以桂枝附子汤合治疗肾着的甘姜苓术汤，一举而就。

桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”，是紧续《伤寒论》条文“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”之后的方剂，故其前提则一。动物实验证明，桂枝汤是一张具有明显镇痛镇静作用的方剂（《中医方剂现代研究》，谢鸣主编，学苑出版社1997年出版），性质温补。桂枝去芍药加附子汤以附子代芍药，去其酸敛，而增其散寒之力，对于寒性疼痛疗效更胜一筹。

桂枝去芍药加附子汤之案1为痛经，《灵枢·师传》有训：“食饮衣服，亦欲适寒温，寒无凄怆，暑无出汗。”患者由于恣食寒凉而致经行疼痛，色暗腹泻，且热敷之后疼痛不减，是寒湿中深之故。以桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸温经散寒，除湿止痛，方中集桂、附、椒、乌、生姜、干姜于一方，以驱下焦寒湿，以甘草、大枣、赤石脂健脾止泻。然此类痛经当从日常饮食起居着手加以预防，天气寒冷时衣着更当温暖。

案2同为痛经，但见痛而未剧，畏寒恶心，经行夹块，为寒凝血瘀证。故以桂枝去芍药加附子汤温经散寒，失笑散、延胡索、益母草活血行瘀止痛，寒散流畅，经舒痛缓矣。

案3为妊娠恶阻，有中寒气阻，痰饮留滞之兆，便秘并非热结，而属肠燥。以茯苓甘草汤合小半夏汤、橘皮汤以化饮降逆，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温胃抑酸，加生白术润肠之燥，众药合用，诸症向愈。

《素问·六元正纪大论》称“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”其意为用寒性药物应避免寒冷的天时，用凉性药物该避免清冷的天时，用温性药物应避免温暖的天时，用热性药物应避免炎热的天时。饮食应该采用同样的方法。患者违此之禁，胃寒益深，恶阻加重，遂改用桂枝去芍药加附子汤合小半夏汤治疗。以治疗风湿表症身体疼痛而“不呕不渴”的桂枝附子汤来治疗呕而泛水者，貌似神离，但该方其实是一张地地道道的温中止呕的方剂，且桂附姜相合，温中散寒之力尤胜一筹，故能镇降吐逆于顷刻之间。