处理Brugada波的流程和步骤

中国临床心电学会常务委员。

Brugada综合征已经热了20多年了，涉及专业领域的范围大，知识点多。怎样把学到的这些知识应用到临床实践中去呢？我梳理归纳了一个简单的实施步骤，请同道参考。

有临床晕厥、黑朦病史且原因不明者，无论常规12导联体表心电图上有无Brugada波，或心电图胸前导联表现有Brugada波、无论典型还是不典型：

1、常规加描上一肋间的V1-3导联心电图；

Brugada的病变部位在右室流出道。腔内电生理已证实，部分患者的右室流出道标测有局部低电位、长程碎裂电位或晚电位。这个部位在体表上，就是高一肋间的V1-3导联。Brugada波在这个部位的表现不仅最容易，而且最典型。对有Brugada嫌疑的人群，常规加描高一肋间V1-3导联的心电图，对于临床诊断与鉴别诊断，意义是很大的。如果加描心电图Brugada波更典型，诊断加分，否则减分或排除。

2、询问有无家族猝死史（和个人晕厥黑朦史）；

部分Brugada综合征的机理是基因突变导致心室肌动作电位离子通道功能障碍，突变的基因以SCN5A最为密切。大家都知道遗传基因的疾病往往会株连九族，所以家族猝死史的有无，有时能给我们提供有价值的诊断线索，不要漏问。

没有家族遗传的是后天获得性或拟表型，有相应的临床背景，还有假Brugada波，根本与受检者无关，后面说到。

3、调集所有既往检查的心电图，找Brugada波；

Brugada综合征患者的特征性波型并非恒定，时有时无，甚至瞬现即逝。在以往历次检查的心电图中仔细找寻，可能会让隐藏的Brugada波露出马脚。

4、无论是否与临床背景相符，排除仪器的问题；

有时候出现的典型、不典型Brugada波不是来自受检者，而是所使用仪器的本身。低频肌电去噪和基线漂移矫正滤波最容易产生“伪Brugada波”。那些既不是遗传，也没有后天获得性等临床背景，基础皮肤电阻大，肌电干扰和基线漂移重的受检者，遇到共模抑制比偏低，对低通滤波依赖性强的仪器，“Brugada波”就会骗你没商量。这种情况下，关闭低通滤波器，或换一台仪器重新检测一次，原因就能查到。如果一台仪器频繁重复的出现典型、不典型Brugada波，而其它仪器证实不是，就应坚决淘汰。

5、其它相关检查：

• 建议或申请动态心电图。Brugada征最有危害的是多形性室速和其它恶性心律失常。进行长程心电监护是必需的。除心律失常外，胸前导联QRS-T波形态是否表现Brugada波也有一定的参考价值。如果在Holter中发现有多形室速发作，再对受检者做既往心电图Brugada波追踪回顾、家族遗传病调查等，可能是更多发现Brugada综合征最好的方法。

• 药物激发试验可使Brugada综合征患者的波形表现的更典型，当然最好还是用上一肋间胸前导联。

• 基因检测可确定是否家族遗传性。根据单位实际情况实施或建议。

• 有文献报告，Brugada综合征的典型波表现，做心电图负荷时可一过性消失，但注意排除隐藏或伴随的急性冠脉综合征，在ST-T异常方面二者有不是十分清楚的鉴别点。心电图负荷试验是ACS的禁忌症。

工作中，心电图检查时发现了Brugada波，如果我仅仅报“Brugada波，请结合临床”扔给临床医生，或《心电图Brugada波1例》发表在期刊上，大家一定会认为我做的缺了些什么。确实，这样的报告和论文，不会给临床医生和同道有多大的参考价值。比如，无论是临床医生还是读者，都不可能再有机会给我补上高一肋间胸前导联心电图的描记——而这是我应该做的。