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患者男，50岁。 主诉：失眠两年。
患者两年前因一次与爱人吵架后，出现入睡困难，两年来逐渐加重，渐至整夜无法入睡。 两年来已自行服用各种助眠药，并就诊于当地医院神经内科、精神科等，均无良效。 初诊时患者精神萎靡，且两目干涩不适，需时常用凉毛巾外敷，严重影响其工作生活。 望诊舌瘦紫，舌苔黄腻，舌尖红，两舌边青紫。 患者黑眼圈明显，鼻梁两侧有色斑，面色黯。 脉弦滑有力。 问诊有口干，偶尔晨起口苦，大便粘，无腹胀，胃口好，不怕冷。 患者从事公交司机工作，工作时需注意力高度集中。 辨证分析： 此患者主诉无法入睡，严重失眠，此阳不入阴。患者舌尖红正是心火不能下降之象。 患者舌苔黄腻，此痰火失眠之象。 又患者舌边青紫，此痰瘀互结之象。 患者脉象弦滑有力，舌边青紫，鼻梁两侧有斑，脸型方，由生气吵架引起失眠，此皆提示六经辨证应定位在少阳，脏腑辨证应定位在肝胆。 选方用药： 吴门验方合欢汤是治疗少阳痰火失眠的专方。 因患者舌边青紫，故在此方基础上加入活血药，清肝活血化痰。 又因其两目干涩，故加入清肝明目药对症治疗。 患者两目黯黑，舌质瘦薄，此长期失眠，导致精血亏虚，故加入填补肾精品。 初诊： 黄连6g 法半夏5g 肉桂3g 炒枳实9g 郁金30g 合欢皮30g 炙甘草9g 石菖蒲9g 竹茹30g 茯苓15g 胆南星6g 苦参9g 熟地60g 生地40g 防风6g 酒黄芩6g 薄荷9g 陈皮9g 川芎20g 丹参20g 瓜蒌皮20g 生姜6g 大枣9g 夏枯草9g 菊花9g 牡蛎40g（先煎） 26味，7帖。 水煎，一日三次。 2017年11月18日。 方解： 全方以吴门验方合欢汤打底，也可以理解为在黄连温胆汤的基础上加大处方安神助眠的力度。 黄芩、生地、苦参，此三物黄芩汤，滋水涵木，心肝两清。 黄芩配黄连，此泻心法。 因患者舌苔黄腻，失眠严重，故加入苦参，苦参配茯苓此吴门验方茯苓苦参汤，专治湿热失眠，加生姜、大枣、甘草、陈皮防其苦寒败胃。 大剂量地黄配防风，镇静安眠，此防己地黄汤法，治疗患者长期失眠导致的少阴肾精亏虚。 川芎、丹参、生地、合欢皮、郁金均能活血。合欢皮配郁金又能解郁安神。 黄连、瓜蒌、半夏、枳实，此小陷胸汤加枳实。因患者大便粘腻不爽，故加瓜蒌导痰火下行。 菊花、黄芩、牡蛎，此侯氏黑散法，加薄荷、夏枯草，清肝明目。 黄连配肉桂，此交泰丸，患者舌尖红，用此引心火下行。 半夏配夏枯草，此半夏夏枯草汤，沟通阴阳，使心肾相交。 地黄配肉桂，此肾气丸法，补肾安眠。 此患者入睡困难，舌尖红，此心火不能下行，故用交泰丸，黄连配肉桂，使心火下行。但此患者舌苔黄腻，舌边青紫，痰瘀互结，故用半夏、南星、石菖蒲等化痰，川芎、丹参、郁金等活血，加瓜蒌导痰瘀下行。 二诊： 患者反馈睡眠改善，且服药后眼睛有清凉感。 但大便仍粘腻不爽，仍有口干。 调方如下： 黄连3g 法半夏5g 肉桂3g 炒枳实9g 郁金9g 合欢皮30g 炙甘草3g 石菖蒲9g 竹茹30g 茯苓9g 胆南星6g 熟地40g 生地50g 酒黄芩6g 陈皮5g 川芎20g 丹参30g 瓜蒌皮25g 夏枯草9g 知母9g 当归6g 白芍9g 牡丹皮9g 黄芪30g 枸杞子9g 醋青皮9g 26味，7帖。 水煎，一日三次。 2017年11月26日。 三诊： 患者反馈已经可以正常入睡。但大便仍粘腻不爽。 嘱其继续服药巩固一段时间。 调方如下： 黄连6g 肉桂3g 炒枳实9g 郁金20g 合欢皮30g 炙甘草6g 石菖蒲9g 竹茹30g 茯苓9g 胆南星6g 熟地黄50g 生地黄30g 陈皮9g 丹参30g 瓜蒌皮30g 夏枯草9g 当归6g 白芍15g 牡丹皮9g 黄芪30g 醋青皮9g 盐车前子30g 黄柏6g 酒大黄5g 24味，7帖。 水煎，一日三次。 2017年12月3日。 四诊： 三诊处方不变，继续服用一周。 反馈失眠未出现反复，于是停药。 反思： 茯苓是镇静专药，该患者痰湿很重，应该重用，我用9克、15克剂量太小了。 地黄大剂量用应该防其滋腻碍胃，处方应该加砂仁。 患者因长期失眠导致精神萎靡，影响其白天正常工作，故处方加黄芪补气。但气有余便是火，此患者痰火失眠，此处黄芪用的有待商榷，不如用太子参补气。或者此患者可以先单纯用攻法，先清其痰火，待实邪已去，再补气虚，此为“因实致虚治其实”。 今天就写到这里啦！ 祝大家新年发财！ |
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