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2018年12月28日，微生物室收到一份脓液标本做细菌培养，好几天过去了一直没有细菌生长，是真的没有菌么？ 老师们没有放弃，一直耐心等待，直到1月2日终于在培养皿上看到了细小灰色的菌落。 经验丰富的时老师认真观察后，建议做弱抗酸染色，抗酸染色；结果出来后，正如她预估的弱抗酸“阳性”；抗酸染色“阴性”；可疑诺卡菌！ 从事细菌专业多年的时老师很清楚：诺卡氏菌广泛存在于土壤、海水、淡水、尘埃中，是一种机会致病菌，因此，为了进一步确定病原菌，排除污染，时老师又特意联系了临床医生，仔细询问标本采集的过程，并主动联系了患者。 第二天上午该患者如约赶来我们实验室。患者面部水肿，有肾病综合征，应用糖皮质激素4个月。 打开纱布，黑糊糊的药膏上沾满了脓液，为了准确采集到合格的标本，时老师用生理盐水冲洗一个流脓的伤口，用无菌棉拭子伸入到窦道内采集，处理完伤口，时老师还嘱咐患者应当注意的事项，患者非常配合。 根据交流我们得知：患者两个月前左手指甲周围出现一个小脓包，开始并未引起关注，一个月不见好转，还有化脓的趋势。于是去了当地卫生院，医生建议口服头孢呋欣治疗了半个月，当时脓包变小了；但停药两天后，前上臂又出现了多个脓肿，并且沿着胳膊有上行的趋势。 来省二院前她已辗转去了多家医院可依旧不见好转，在另一家省级医院时，医生怀疑孢子丝菌感染，还建议她去北京看看。 这名患者抱着最后的希望来到了河北医科大学第二医院皮肤科门诊，接诊的是马耀辉医生，经检查：患者患处皮肤红肿，多发脓肿，有瘘道形成。考虑感染可能性大，故首先应明确病原学，于是马大夫用盐水处理创口并挤掉大量的脓液后取深部组织送检做细菌培养、真菌培养。 正是有了医生的正规专业的取样，才会有了我们后来的阳性结果。然而，由于此类细菌生长缓慢，患者没有及时拿到培养结果，在无助的条件下自己找人开了中药外敷。 取好样，就轮到我们上场了：涂片，染色，找细菌；可进行地并不顺利。时针指到中午还一无所获。午休时间，时老师认真分析：此菌不同于普通诺卡菌，首先它更加细小，生长速度更加缓慢，再联系它生长部位，时老师决定换个思路；终于，在下午接近下班的时候，找到了元凶。结合之前做的药敏实验，我们为患者确认了有效药物：庆大霉素和复方新诺明。 事情就这样结束了吗？由于该菌菌落形态与以往所见差异很大，且涂片镜下菌体更加纤细，为了彻底搞清菌种，时老师又自费对此菌做了测序，结果证实就是诺卡菌。之后的几天，患者主动打电话欣喜的说，创口已经慢慢愈合。治疗两周后伤口基本痊愈，目前患者仍然应用磺胺治疗。    我们检验科微生物组的老师经常被邀请到医院各个科室协助会诊，在一次次的案例中，老师们用自己的专业和敬业感动着医生和患者。事后我向时老师请教，诺卡菌为什么会长得这么慢？为什么这个病例中患者要辗转多家医院还不能确诊？ 时老师耐心的给我解答，并总结了这个病例之所以能成功发现的三个关键：  一是皮肤科医生专业的取材，我们常说，好的取材是培养成功的一半！ 一是检验科工作者的不轻易放弃，并没有因为培养基不长菌而丢弃，而是为了尽可能的帮助患者，而一直耐心的等待； 而最重要的一点，是患者良好的依从性！正是有了患者对我们的信任，在取材时，才能忍受钻心彻骨的疼痛。 三个因素，离了那个也不行！ 诺卡氏菌广泛存在于土壤、海水、淡水、尘埃中，是一种机会致病菌，易发生在糖尿病或长期应用皮质激素、免疫抑制及广谱抗生素患者。 诺卡菌病多为外源性感染，可因吸入肺部或侵入创口引起化脓感染，约1/3病例可发生转移性脑脓肿，有时也可引起血行感染。 诺卡菌临床感染并不少见，但是由于临床特异性差，细菌培养时间长等原因，容易导致误诊。 诺卡氏菌在普通培养基或沙氏琼脂培养基中可缓慢生长，需5-7天可见菌落，大小不等，边缘陷入培养基中，表面干燥，白色或淡黄色。 革兰染色阳性杆菌，有细长的菌丝体，弱抗酸染色阳性，抗酸染色阴性。 常规生化反应鉴定困难，需要质谱或分子生物学技术辅助鉴定。 首选应用磺胺药治疗，一般药物治疗时间不少于6周。局部治疗主要为手术清创，切除坏死组织。   说明：本文为原创投稿，不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。 编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 |
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