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卷首语 随着中国人口老龄化的到来，脑血管病的危害不容忽视。在神经外科领域，脑血管病也是最常见的急重症患者来源，年轻医师的成长离不开脑血管病的洗礼和考验。为此，我们汇编了2018年度神外资讯发表的'脑血管病诊治新进展'，欢迎各位神外同道阅读、分享。 宋剑平 复旦大学附属华山医院 一、自发性脑出血专题 01 入院前SBP与ICH的出血量相关 编译 | 晓鑫 收缩期血压，即收缩压（systolic blood pressure，SBP）升高与急性脑出血患者血肿扩大和临床预后不良密切相关。最近有研究表明，入院前降低收缩压可以减轻脑出血的血肿增大，提高脑出血患者的治疗效果。西班牙巴塞罗那瓦尔德希伯隆大学附属医院的Rodriguez-Luna等开展回顾性研究，分析高血压脑出血患者入院前收缩压与脑出血量、血肿扩大速度和入院时斑点征（spot sign）的关系，结果发表在2017年11月的《Stroke》在线上。
作者对219例于2014年1月至2016年12月在三级卒中医疗中心急诊科入院的自发性高血压脑出血（ICH）患者的数据进行回顾性研究。排除继发性脑出血以及没有通过急救系统入院和由其他医院转入者。记录脑出血患者入院前收缩压、脑出血量、超早期血肿扩大速度（ICH体积÷发病至显像时间）和入院时斑点征出现情况；主要的研究结局指标为入院时的脑出血量，次要的结局指标为超早期血肿扩大速度和入院时斑点征情况。其中126例患者脑CT扫描在脑出血发生的6h内完成，归入超急性期组。 结果表明，入院前收缩压（r=0.552；P＜0.001）与脑出血量（ρ=0.189；P=0.006）呈正相关。脑出血量高于中位数的患者入院前SBP更高（172.3±35.0比163.7±27.8mmHg；P=0.049）。调整变量后，多元logistic回归分析表明，入院前SBP与脑出血量的关系为收缩压每增加1mmHg，OR=1.01；95% CI，1.01–1.02；P=0.018）。在超急性期组的126例患者中，入院前SBP与超早期血肿增长无关（ρ=0.115；P=0.203）；与斑点征的发生也无关（172.2±27.6比171.8±31.6mmHg；P=0.959）。 作者指出，高血压脑出血患者入院前SBP与脑出血量大小相关。因此，入院前的血压管理对于脑出血的预后具有重要意义。 02 CT平扫预测脑出血血肿扩大的BAT评分法 编译 | 吴培 脑出血是神经外科常见的急诊疾病，1个月内病死率高达40%,大部分患者遗留严重的神经功能障碍。影响患者预后的因素中，血肿大小是关键。约半数脑出血患者初次出血后，血肿可能继续扩大。有效地预测血肿增大，进而干预，尤为重要。目前文献报道CTA的点征（spot sign）是脑出血血肿扩大（hematoma expansion，HE)的预测指标。然而，鉴于CTA的操作要求，即使在发达国家也有80%以上的患者无法在入院时做到CTA检查。于是，便有应用CT平扫影像（noncontrast computed tomography，NCCT）对脑出血血肿增大的研究。NCCT相应指标有，混合征、黑洞征、岛征和液平等。意大利帕维亚IRCCS Mondino基金会脑卒中单元的Andrea Morotti等在通过对多家医疗部门脑出血病例的分析，提出BAT评分法用于预测脑出血急性期血肿扩大的风险，结果发表于2018年5月《Stroke》杂志上。 作者在美国波士顿马萨诸塞州总医院344例脑出血患者的临床和影像学资料的基础上，制定用于预测脑出血急性期HE风险的BAT评分。然后，采用ATACH-II临床试验的344例患者和PREDICT临床试验的241例患者的临床和影像学数据，验证BAT评分的有效性。NCCT预测HE的指标，包括黑洞征、混合征、血肿形状、血肿密度和液平。血肿扩大指血肿体积增加6mL或增大33%。研究者首先采用引导程序（bootstrap）法建立模拟样本；从中选取预测指标，进一步应用多变量逻辑回归（multivariable logistic regression）法验证预测指标的有效性，制定评分标准。 研究结果发现，混合征（blend sign）（OR=3.09；95% CI，1.49-6.40；P=0.002）、黑洞征（intrahematoma Hypodensity）（OR=4.54；95% CI，2.44-8.43；P<0.0001）和发病到NCCT的时间＜2.5小时（OR=3.73；95% CI，1.86-7.51；P=0.0002）是预测脑出血后HE的独立危险因素。基于以上指标，作者提出BAT评分，即5分计分法（图1、表1）。 应用c statistic法对单中心的344例脑出血患者BAT评分有效性进行评估，c statistic值为0.77（95% CI，0.70–0.83）；对2项临床试验的验证患者BAT评分有效性评估，c statistic值分别为0.65（95% CI，0.61–0.68）和0.70（95% CI，0.64–0.77），说明BAT评分法具有临床应用价值。BAT评分＞3分时，其预测脑出血血肿扩大的敏感性和特异性分别为0.50和0.89。 作者认为，该BAT评分对于脑出血后血肿扩大的预测具有良好的敏感性和特异性。采用CT平扫判断脑出血血肿扩大，既有效又简单便捷。 03 急性自发性脑出血增大的预测模型 编译 | 王承斌 急性自发性脑出血增大往往预示临床转归不良，控制和减少脑内血肿体积是改善患者预后的治疗目标。英国爱丁堡大学临床脑科学中心的Rustam Al-Shahi Salman等对脑出血患者数据作荟萃分析，确定脑内出血增大的绝对风险和预测因子，建立和验证预测模型，同时评估CTA的价值。结果发表于2018年8月的《Lancet Neurology》在线。 作者通过OVID MEDLINE数据库选取1970年1月1日至2015年12月31日之间的相关文献进行系统性回顾分析。患者入组条件包括：年龄≥18岁；在发病0.5-24小时内进行首次CT检查；有发病6天内的CT随访资料；脑出血量＜150ml；未接受任何可能导致血肿量减少的急救治疗措施等。通过严格的筛选流程，最终锁定36个研究队列，含具有完整数据资料的5435例患者。36个队列经作者分层，分为4个亚组：起病时未接受抗凝治疗组；起病时正在接受抗凝治疗组；起病时部分患者接受抗凝治疗、另外部分未接受抗凝治疗组；急性期CTA显示斑点征（spot sign）组。将影像学重复检查发现血肿体积增大＞6ml，定义为脑出血增大。 作者采用多变量Logistic回归模型分析，发现脑出血体积增大具有某些绝对风险因素和预测因子。其中，最有预测价值的4个变量分别为：从起病至首次影像学检查时间（OR=0.50；95% CI，0.36-0.70；p<0.0001）；首次影像学检查所得脑内血肿体积（OR=7.18；95% CI，4.46–11.60；p<0.0001）；抗血小板治疗（OR=1.68；95% CI，1.06–2.66；p=0.026）；抗凝治疗（OR=3.48；95% CI，1.96–6.16；p<0.0001）。 将预测脑内血肿扩大的4项独立预测因子结合，得出预测模型为： PI=-4.426-0.230time-0.0776volume+1.196√volume+0.310antiplatelet+1.065anticoagulant 当预测一致性指数（C-index）高达0.78（95% CI；0.75–0.82）时；附加CTA斑点征变量模型可将 C-index提升5个百分点。 CTA斑点征变量模型： PI=-4.954-0.138time-0.0769volume+1.139√volume+0.370antiplatelet+1.028anticoagulant+1.496spot ROC曲线提示上述模型对预测脑内血肿增大有良好的应用价值。 作者最后指出，在临床实践中，接受脑出血患者的医疗机构水准和入院后临床、影像学观察频率与患者预后密切相关。该研究设计的脑出血增大预测模型有助于决定患者留观和治疗的策略。 04 依据丘脑出血部位预测ICH患者的预后 编译 | 任珂 约有12%的脑内出血（ICH）发生在丘脑。目前已有研究表明，丘脑出血量和出血破入脑室（IVH）是患者预后不良的因素。美国芝加哥伊利诺斯大学医学院神经外科的Brandon L. Neisewander 等进行回顾性研究确定是否可以利用CT上观察到的丘脑出血部位预测患者神经功能预后。结果发表于2018年5月《World Neurosurgery》在线。 该研究收集168例丘脑出血患者的临床资料，对出血量进行量化和按解剖位置分类，与临床结果进行比较。根据CT扫描轴位成像将丘脑出血分为6类，前、后、内侧、外侧、中央或全丘脑（图1）。分析各出血类型患者的临床表现特征，包括死亡率、住院时间、30天内再入院、ICH评分、IVH评分、GCS评分、神经功能恶化评分、从入院到出院的改良Rankin评分以及出院后的处理情况等与神经功能预后的相关性。 结果表明，ICH出血量、脑室扩大和IVH是预测患者死亡率上升和神经功能恶化的因素。从丘脑出血部位分析，丘脑后部和外侧出血患者的死亡率较低，后部和外侧出血比全丘脑出血发生神经功能恶化的可能性小。因此，丘脑出血部位可以作为预测患者预后的指标。 05 自发性脑出血并发静脉血栓栓塞症 编译 | 刘明 自发性脑出血（ICH）患者肢体瘫痪发病率高，故易发生静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。既往回顾性研究表明，脑出血患者病情稳定后应给予预防性抗血栓治疗；但目前对于预防性抗血栓治疗的最佳时机、药物剂量、如何权衡出血风险与抗血栓等问题仍不明确。美国亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所的Dale Ding等进行多中心回顾性队列研究，分析自发性脑出血患者急性住院期间静脉血栓栓塞症（VTE）的发病率和危险因素，评估发生VTE与患者预后的关系。 研究者回顾性收集2010年8月至2016年2月期间19个医学中心和41个网站的2902例ICH患者数据。将患者分为2组：1组，在急性住院期间发生VTE组，包括DVT或PE；2组，未发生VTE组。对两组脑出血患者进行3个月随访，比较分析VTE发病情况和预后不良的预测因素。 2902例患者中，87例（3%）发生VTE。其中，57例（2%）仅有DVT，19例（0.7%）仅发生PE，11例（0.4%）二者均有。多变量Logistic回归分析显示，既往有静脉血栓栓塞症病史（OR=6.8；P＜0.0001）、气管插管（OR=4；P＜0.0001）和合并脑室内出血（IVH）（OR=1.8；P=0.0157）是VTE并发症的独立预测因素；在控制ICH体积和部位、IVH、年龄和GCS评分等因素后，VTE并发症分别是出院时预后不良的独立预测因素（OR=2.9；P=0.002）和3个月随访时预后不良的独立预测因素（OR=2.1；P=0.02）。 该多中心回顾性研究表明，ICH后发生VTE并发症并不常见，但其与预后不良显著相关；因此，进一步研究确定ICH后VTE的最佳预防和治疗方案，很有必要。 二、脑缺血性疾病专题 01 首次CAS与CASAPICEA和再次CAS预后的比较 编译 | 安奇 多年来，在美国接受颈动脉血管成形术和支架植入术（CAS）治疗的患者数量持续增加，二次颈动脉血管成形术和CAS的额外风险鲜有研究。美国马里兰州约翰霍普金斯医学研究所血管外科的Isibor J. Arhuidese等研究再次CAS（redo-CAS）和同侧颈动脉内膜剥脱术后CAS（CASAPICEA）与首次CAS（primary-CAS）间的预后比较，结果发表在2017年11月的《Stroke》上。
该研究纳入2003年至2016年间行首次CAS、CASAPICEA或再次CAS的患者。运用Kaplan-Meier、多变量Logistic和Cox回归分析法评价术后30天内和1年后的预后以及相关的预测因子。
共有11742例患者接受CAS手术；其中，首次CAS组患者8519例（72%）、CASAPICEA组2645例（23%）和再次CAS组578例（5%）。在非症状组中，首次CAS组、CASAPICEA组与再次CAS组患者30天内脑卒中/死亡比例分别为2.5%比2.0%比1.3%（P=0.23）；在症状组中，分别为5.2%比2.6%比5.0%（P=0.003）。 症状组中CASAPICEA组患者OR=0.60；95% CI，0.37-0.98；P=0.04；与首次CAS组患者相比，在30天内脑卒中/死亡的发生显著减少。 从并发症来看，CASAPICEA组（OR=0.32；95% CI，0.26-0.39；P<0.001）和再次CAS组（OR=0.55；95% CI，0.39-0.78；P=0.001）与首次CAS组相比，心动过缓发生率更低。同时，CASAPICEA组（OR=0.41；95% CI，0.35-0.48；P<0.001）和再次CAS组（OR=0.66；95% CI，0.50-0.86，P=0.003）与首次CAS组相比，低血压的发病率也显著降低（表3）。
首次CAS与CASAPICEA和再次CAS患者术后1年的脑卒中/死亡发生率无统计学差异。 该研究表明，在症状组中，与首次CAS相比，接受CASAPICEA的患者围手术期脑卒中/死亡的风险显著降低。CASAPICEA和再次CAS与围手术期低血压、心动过缓低发生的减少具有显著相关性；但与首次CAS相比，高血压的发生率更高。 02 脑动脉壁的高信号斑块预示栓塞性脑梗死 编译 | Xuan 全脑高分辨率磁共振成像（whole-brain high-resolution magnetic resonance imaging，WB-HRMRI）可改善空间覆盖、T1加权对比度和脑脊液信号抑制，有助于显现动脉壁斑块的大小和特征，并具有较高的空间分辨率，增强血管壁与周围组织的对比度。应用该技术可展示动脉内斑块不稳定的影像学特征，如斑块内出血和斑块强化等。北京首都医科大学宣武医院放射科的Fang Wu等采用WB-HRMRI技术研究动脉粥样硬化斑块特征与动脉源性栓塞性脑梗死（artery-to-artery embolic infarction，A-to-A）的相关性，结果发表在2018年4月《Stroke》杂志。 2015年1月至2017年5月期间，作者前瞻性地选择北京宣武医院神经内科的脑缺血性卒中患者；纳入研究标准，包括：症状出现的72小时内，经弥散加权成像（DWI）诊断为大脑中动脉（MCA）区新发急性缺血性脑卒中；经MRA、CTA或DSA确诊颈动脉颅内段或MCA狭窄。排除标准为：症状侧其它类型卒中或TIA发作史者；症状侧曾有颈动脉颅内段或MCA栓塞病史；超声检查发现，同侧颈动脉颅外段有>50%狭窄或不稳定斑块，此斑块具有以下特征：造成管腔狭窄>70%；呈纯低回声区或低回声区，或有小的高回声区；表面不规则，有溃疡；非动脉粥样硬化性血管病变，如血管炎、烟雾病等引起脑卒中；心脏栓塞性疾病，包含近3周内心肌梗死、房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜、扩张型心肌病、病态窦综合征、急性细菌性心内膜炎和卵圆孔未闭等。最终纳入74例患者，平均年龄54.7±12.1岁，其中男性59例。所有患者均进行常规MRI、MRA和WB-HRMRI检查。根据弥散加权成像结果，将患者分为A-to-A栓塞性脑梗死组和非A-to-A栓塞性脑梗死组；比较两组颅内动脉粥样硬化斑块的特点。 对74例患者的颅内动脉粥样硬化斑块进行分析，其中36例A-to-A栓塞组和38例非A-to- A栓塞组。在A-to-A栓塞组中，高信号斑块（Hyperintense Plaques，HIPs）较常见，其发生率与非A-to-A栓塞组相比，为75.0%比21.1%（P<0.001）。而且A-to-A栓塞组66.7%的HIPs，多见于管腔内或其附近；33.3%的HIPs位于斑块内。此外，在A-to- A栓塞组中，观察到斑块表面的不规则性改变，发生率高于非A-to-A栓塞组，41.7%比18.4%（P=0.029）。Logistic回归分析显示，HIPs是A-to-A栓塞性脑梗死最有力的独立预测因子（P<0.001）（OR=11.2；95% CI，3.5-36.2）。 作者指出，与非A-to-A栓塞性脑梗死组相比，A-to-A栓塞性脑梗死组的斑块具有明显的脆弱性。HIPs和斑块表面的不规则性可以预测A-to-A栓塞性脑梗死。 03 一种新的评估烟雾病患者脑低灌注程度的分期方法 编译 | 李罡 CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是评价烟雾病患者脑低灌注状态的有效和可靠的方法。2003年Gao P等提出CT灌注成像的梗死前分期系统（CTP scale system on stages of preinfarction period）判断脑低灌注程度。北京首都医科大学附属天坛医院神经外科的Hu Yin等将该分期系统标准（表1）用于评估烟雾病患者的脑低灌注水平，并寻找出血型与缺血型烟雾病患者间的差异。结果发表在2018年12月的《Stroke》上。 该项回顾性研究纳入506例烟雾病患者。其中男性232例，女性274例；17岁以下儿童74例，成人432例；年龄5-63岁，中位数36岁。临床表现：颅内出血155例，脑梗死168例；其他症状，如头痛、癫痫和TIA等183例。纳入的患者在血运重建术前均行CTP检查，并进行CTP分期。 根据术前症状和CTP结果决定手术的半球侧别。血运重建术有，直接搭桥术、间接搭桥术和直接+间接的组合手术。所有患者均首选组合手术；如供体或受体血管太细或太脆弱，则行间接搭桥术。 结果显示，出血型组的89侧半球（28.7%）灌注正常，22侧半球（7.1%）为梗死前分期1期，69侧半球（22.3%）为2期，66侧半球（21.3%）3期和63侧半球（20.6%）4期。缺血型组的140侧半球（19.9%）灌注正常，50侧半球（7.1%）为梗死前分期1期，136侧半球为（19.4%）2期，242侧半球（34.5%）3期，134侧半球（19.1%）4期。研究表明，出血型组中灌注正常者显著多于缺血型组（OR=1.440；95% CI，1.144–1.811；P＜0.05）；梗死前分期3期的患者中缺血型组居多（OR=0.618；95% CI，0.487–0.783；P＜0.01）；CBF下降者多见于缺血型组（OR=0.809；95% CI，0.720–0.909；P＜0.05）。出血型患者就诊时间比缺血型组早，故梗死前分期晚期多见于缺血型患者。 各组治疗结果表明，梗死前分期1期的患者临床改善率最高，为79.3%；正常灌注组最低，33.3%。梗死前分期1-4期组患者的临床改善率依次下降。 影响烟雾病患者手术预后的因素可能有，年龄、性别、入院时mRS评分、疾病类型、梗死前分期、CBF下降、单或双侧病变、高血压、糖尿病、高脂血、吸烟、饮食和既往感染。一元回归分析提示，只有梗死前分期1期和入院时mRS评分与手术预后相关；多因素分析表明，梗死前分期1期与预后有统计学相关性。 作者指出，通过梗死前分期法可以准确地识别烟雾病患者脑低灌注程度，也可用于手术效果的预测。梗死前分期1期的患者术后临床改善率最高，正常灌注患者术后临床改善率最低，梗死前分期1-4期患者术后临床改善率依次降低，1-2期患者最易在血运重建后获益。梗死前分期可能与疾病进展相关，患者在不同时期手术可获得不同的效果。因此，术前应该评估患者脑低灌注情况，对于灌注正常的患者，很难通过手术改善脑血供，应暂缓手术包括预防性手术。但是一旦CTP提示脑低灌注，应尽早手术以争取最好的疗效。 三、蛛网膜下腔出血和脑动脉瘤专题 01 aSAH后发生慢性脑积水的影响因素 编译 | 彭磊 脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后的并发症，慢性脑积水在aSAH患者中发病率为9%-36%，往往需要行脑脊液（CSF）分流术。预测aSAH后发生慢性脑积水的因素有：急性脑积水、脑室内出血（IVH）和神经功能状况不佳等。美国弗吉尼亚大学医学院的Gabriella M. Paisan等分析aSAH后脑积水发生的影响因素，以及CSF分流术对改善患者功能、预后的影响，文章发表在2017年7月的《Neurosurgery》在线上。
该研究回顾性分析2000年至2015年期间单中心的1249例自发性aSAH的患者，其中888例符合入组标准纳入研究。初次住院期间，死亡121例（13.7%）。收集患者的临床数据，包括年龄、性别、急性脑积水、脑室内出血（IVH）、脑室外引流术（EVD）、 GCS评分、Fisher分级、Hunt-Hess分级、世界神经外科医师联盟（WFNS）分级、动脉瘤部位（前或后循环）、动脉瘤大小（最大直径）、动脉瘤治疗方式（手术、介入或保守治疗）、脑血管痉挛以及初次住院是否存活等。对于行CSF分流手术的脑积水患者，明确分流术方式和分流管种类，如脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术或腰大池-腹腔分流术以及使用可调压型或不可调压型分流管。
临床资料分析显示，需行CSF分流术的脑积水患者与未行分流术的患者相比，具有年龄较大，平均年龄58.2岁比54.9岁（P=0.015）；多合并急性脑积水，97.4%比60.8%（P<0.001）和IVH者较多，94.0%比73.7%（P<0.001）；EVD者多，73.3%比26.0%（P<0.001）；GCS评分偏低；Fisher分级、Hunt-Hess分级和WFNS分级偏高的特点。而且后循环动脉瘤、合并脑血管痉挛发生率高者较常见。
经多因素Logistic回归分析表明，年龄（P=0.001）、IVH（P=0.004）、WFNS分级高（P<0.001）、手术治疗（P=0.002）和血管痉挛（P=0.005）是分流依赖性脑积水的独立影响因子，而位于后循环的动脉瘤有显著性趋向（P=0.051）。IVH（OR=5.0）是分流依赖性最强的独立影响因子，其次是手术（OR=2.3）和脑血管痉挛（OR=2.2）。
85例aSAH患者在最初住院期间放置EVD，最后73.3%接受CSF分流手术。在初次住院期间行EVD的CSF分流术患者往往GCS评分低，平均9.7比12.9（P=0.002）；Hunt-Hess评分较高，平均3.5比2.8（P<0.001）；WFNS分级高，平均3.3比2.0（P<0.001）；接受动脉瘤手术治疗，48.2%比74.2%（P=0.013）以及发生脑血管痉挛，74.1%比38.7%（P<0.001）。
预后不佳的aSAH患者在行CSF分流术者中的比例较高，46.7%比12.4%（P<0.001）；合并感染，7.6%比0.2%（P<0.001）和有其他并发症，12.0%比1.8%（P<0.001）。具有高龄，平均年龄59.8岁比52.0岁（P<0.001）；急性脑积水，75.0%比60.5%（P=0.009）和IVH，82.6%比70.6%（P=0.019）；放置EVD，47.8%比23.9%（P<0.001）；GCS评分低，平均11.4比13.1（P=0 .002）；Fisher分级较高，平均3.7比3.5（P=0.048）和WFNS分级较高，2.7比2.0（P<0.001）等特点。手术治疗者比例，56.5%比45.1%（P=0.045）；介入治疗者比例，37.0%比53.1%（P=0.005）。
多因素分析显示行CSF分流术（P<0.001）、感染（P=0.041）、高龄（P<0.001）和WFNS评分高（P=0.043）与预后不良显著相关。分流术感染是预后不良的最重要的独立影响因素（OR=10.2），其次是行CSF分流手术（OR=5.3）和WFNS评分较高（OR=1.2）。
最后作者指出，该研究结果明确了某些aSAH后发生分流依赖性脑积水的影响因素，值得临床医生重视。 02 MCA动脉瘤开颅夹闭术与介入栓塞术的疗效比较 编译 | 丁陈禹 随着神经介入技术的快速发展，大脑中动脉动脉瘤（Middle Cerebral Artery Aneurysms，MCAA）的治疗，越来越多地选择血管内介入栓塞。美国马萨诸塞州药物和健康科学学院的Meshal Alreshidi等通过meta分析进一步研究未破裂MCAA开颅夹闭术与介入栓塞术的疗效比较，结果发表于2018年2月的《Neurosurgery》在线。 该研究通过PubMed、EMBASE和Cochrane数据库检索2011年1月至2015年10月间发表的文献，收集到37项研究含3352例MCAA的开颅夹闭术与栓塞治疗的报道，文献数据采用随机效应模型进行meta分析。 分析结果发现，11项研究含626个MCAA行开颅夹闭术，动脉瘤完全夹闭占94.2% （95% CI，87.6%-97.4%）。18项研究含759个MCAA行介入栓塞治疗，动脉瘤完全闭塞占53.2%（95% CI，45.0%-61.1%）。22项研究含2404个MCAA，行开颅夹闭术患者术后神经功能预后良好占97.9%（95% CI，96.8%-98.6%）。22项研究含826个MCAA，行介入栓塞治疗患者术后神经功能预后良好占95.1%（95% CI，93.1%-96.5%）。 作者指出，开颅夹闭术治疗未破裂MCAA的安全性和有效性均高，介入栓塞治疗MCAA虽然也同样安全有效，但动脉瘤完全闭塞率较低。 03 眼动脉动脉瘤夹闭术后患者视力保留状况 编译 | jiy 眼动脉动脉瘤是指颈内动脉穿过海绵窦后与后交通动脉起始部之间的动脉瘤，又称床突旁动脉瘤。由于眼动脉动脉瘤毗邻海绵窦、视觉通路以及动眼神经等重要结构，在开颅暴露和夹闭动脉瘤过程中，常常需要磨除前床突、牵拉视神经，可能致使视力受损。血管内介入治疗动脉瘤，因复发率较高、易出血和视神经得不到减压等原因仍难以取代手术夹闭。近年来，随着介入新材料，如血流转向装置的应用，上述缺点可以缩小或弥补。但在制定眼动脉动脉瘤治疗方案时，有必要比较开颅夹闭术与血管内介入对保留患者术后视力方面的优缺点。近期，美国旧金山加利福尼亚大学医院神经外科的Tomoya Kamide等对手术夹闭眼动脉动脉瘤后的视力状况和患者预后作回顾性分析，结果发表在2018年1月的《J Neurosurg》在线。 该回顾性研究纳入作者所在医院于1997年12月至2016年7月198例经手术夹闭的眼动脉动脉瘤患者，含208枚动脉瘤。排除搭桥治疗或未夹闭瘤颈者。记录并分析患者人口学特征、动脉瘤形态包括大小和钙化程度等、临床表现、视力状况和预后。通过术后脑血管造影观察动脉瘤夹闭效果，比较术前与术后患者的视力，应用mRS量表评估患者出院后6周预后。 结果显示，208枚眼动脉动脉瘤中，23枚破裂动脉瘤，156枚未破裂动脉瘤，29枚未破裂眼动脉动脉瘤伴其它部位破裂动脉瘤。20%眼动脉动脉瘤大于12mm。术后脑血管造影显示，208枚动脉瘤的完全闭塞率达到91.1%，99.5%的眼动脉保持血流通畅，仅1例例外。32例患者在术后5年的脑血管造影检查中，仅发现1枚小动脉瘤复发，但无需再次手术，继续随访观察。198例患者中，mRS为0-2分的预后良好者达到96.2%；156例未破裂动脉瘤患者中，预后良好率达到100%。17例患者术前已有视力缺损，9例（52.9%）在术后视力改善。术后随访平均11.1月时发现，22例（10.6%）视力受损，包括8例偏盲或下象限盲，5例视觉敏锐度降低，9例单侧失明。单因素回归分析显示，前床突磨除、使用多枚动脉瘤夹以及瘤壁钙化是术后出现新发视力受损的危险因素。多因素回归分析显示，前床突磨除是术后视力缺损的预测因素（OR=8.76；95% CI，1.14-67.1；p=0.04）。 最后作者指出，夹闭眼动脉动脉瘤最主要的风险是术后视力受损。在手术过程中，应当谨慎小心地磨除前床突、分离和夹闭动脉瘤以及减少不必要的视神经牵拉，从而最大程度地保护视力。另外，术后积极的药物治疗也可能避免出现迟发性视力缺损。在治疗眼动脉动脉瘤前，应比较介入治疗与手术夹闭的效果，再选择最佳的治疗方案。 04 治疗颅内复杂动脉瘤的血管重建手术 编译 | 李文超 在颅内动脉瘤手术夹闭时，为维持载瘤动脉在暂时阻断期间的血供、或行动脉瘤孤立术后保持血流、或在修复意外受伤血管等情况下，可采用血管旁路搭桥术。日本东京虎门医院神经外科的Takayuki Hara等总结治疗颅内复杂动脉瘤血管重建手术的经验，发表在2016年的《Acta Neurochir Suppl》杂志。
作者收集452例经手术治疗的动脉瘤患者，其中33例（7.6%）患者采用血管重建术。33例动脉瘤位置和相关的搭桥术如下：17例大脑中动脉动脉瘤采用颞浅动脉-大脑中动脉（STA－MCA）搭桥术；210例颈内动脉（ICA）动脉瘤患者，9例采用高流量旁路术、1例采用颞浅动脉-大脑中动脉（STA－MCA）搭桥术；310例椎-基底动脉系统动脉瘤，2例采用高流量旁路术，6例采用枕动脉-小脑后下动脉搭桥术，1例采用颞浅动脉-小脑上动脉搭桥术；41例大脑后动脉动脉瘤采用枕动脉-大脑后动脉搭桥术；⑤另外5例大脑前动脉（AIA）动脉瘤治疗中，4例采用AIA的A3段-A3段搭桥术，1例采用AIA的A3段-颞浅动脉-A3段搭桥术。
在旁路手术治疗的26例动脉瘤患者中，16例动脉瘤经血管搭桥旁路术+孤立或夹闭，疗效较好，无动脉瘤破裂，但1例穿支梗死；另外10例不能孤立或夹闭的动脉瘤中，通过血管搭桥旁路手术改变血流途径后，行旁路加载瘤动脉近端夹闭；但2例出现症状性梗死，2例动脉瘤内部分血栓形成发生动脉瘤破裂。
最后作者指出，在复杂动脉瘤夹闭术或孤立术中，应用旁路搭桥术可获得较好疗效，尤其是可解决穿支血管闭塞后的缺血问题。但采用血流改道孤立无法夹闭的动脉瘤时，仍然可能出现缺血性、出血性并发症的风险。血管搭桥旁路技术对临时性应用或处理意外血管事件，具有较好的效益。 05 早期动脉瘤孤立联合颈内外高流量旁路术治疗 编译 | 李文超 位于颈内动脉（ICA）前壁的血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysms，BBAs）瘤壁脆弱，极易破裂出血，治疗上极具挑战性。传统的治疗方案，无论是动脉瘤瘤颈夹闭还是动脉瘤腔栓塞，难度均大，而且很可能引起颈内动脉的撕裂或狭窄。目前，BBAs的并发症发生率高及死亡率高，治疗方案仍在探索中。已有部分神经外科医生采用动脉瘤孤立联合颅内外高流量搭桥术治疗ICA–BBAs。该治疗方案的安全性和有效性尚不明确。日本琦玉医科大学国际医学中心脑血管外科的Yuichiro Kikkawa等对早期采用该手术方式治疗ICA-BBAs的有效性和安全性进行研究，结果发表于2017年9月的《World Neurosurg》杂志上。
该研究回顾性分析2010年7月至2015年10月的16例ICA-BBAs患者，其中男性7例和女性9例；平均年龄59岁。按照世界神经外科协会分级，I级2例、II级5例、III级2例、IV级4例和V级3例。患者均发生血泡样动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血；11例患者在发病后24小时内接受早期手术；另外5例因转诊或存在血管痉挛，在发病后3～17天进行手术。所有患者手术方式相同，均为动脉瘤孤立联合以桡动脉为移植血管的颅内外高流量旁路术。
术后所有患者均达到动脉瘤消除和旁路血管通畅的效果。其中，2例在回返动脉区发生小面积梗死，2例出现症状性血管痉挛，但后交通动脉或脉络膜前动脉供血区均未出现梗死灶。也无病人出现缺血性视神经病变。平均36个月随访过程中，14例（88%）患者未发生动脉瘤再出血或动脉瘤复发，取得临床恢复良好或GOS评分仅轻度残疾的疗效。
综上所述，中期随访资料表明，早期动脉瘤孤立联合颅内外高流量搭桥术是ICA-BBAs的安全、有效的治疗方法。 06 脑动脉瘤夹闭术中诱发电位监测的有关问题 编译 | 李富光 躯体感觉和运动诱发电位（SEP和MEP）已用于监测和预防脑动脉瘤术中的缺血性并发症。术中诱发电位（EP）监测可出现可疑的假阳性和假阴性结果，但其发生率和原因尚未得到证实。韩国首尔峨山医学中心神经外科的Jaewoo Chung等回顾性分析术后即刻出现运动无力与EP监测的相关性，分析假阳性和假阴性结果。论文发表于2018年3月《J Neurosurg》在线。 该项回顾性研究收集作者所在临床中心于2012年1月至2016年4月期间在EP监测下进行脑动脉瘤夹闭术的1514例患者资料，患者临床数据见表1。监测得EP波幅水平下降至基线以下的50%或超过50%，定为EP显著改变。 1514例患者中，18例（1.19%）出现症状性梗死，4例（0.26%）症状性出血。15例表现为运动无力，其中10例在术后即刻进行运动功能测试时发现。EP监测结果发现，15例（0.99%）假阳性，8例（0.53%）假阴性（表2、3）。未破裂颅内动脉瘤手术中，运动诱发电位的敏感性为0.10，特异性为0.94，阳性预测值为0.01，阴性预测值为0.99。 作者认为术中EP监测出现假阴性的机制是，直接刺激皮质下运动通路的深层结构可能绕过缺血性病变，出现假阴性结果；运动无力可以发生在皮质脊髓束以外的病变，如内囊、大脑脚等部位，导致EP显著性改变，并出现偏瘫；皮质脊髓束神经轴突，受脑出血（ICH）或硬脑膜下血肿（SDH）的机械压迫，发生神经电生理活动异常，而运动无力。EP监测的假阳性通常由大脑皮质与颅盖之间的空隙改变所引起，如脑脊液引流过多的脑移位可发生该现象。因此，EP的变化不能确定真假，一旦做出错误的决定对患者可产生有害的结果。建议联合使用MVD超声、ICG视频血管造影等进行综合判断，以免产生不良后果。 最后作者指出，EP监测是动脉瘤手术中发现脑缺血并发症的有效手段。术中EP监测具有高特异性和阴性预测值，但假阳性和假阴性的结果依然存在。因此，在可能出现缺血性神经功能障碍的动脉瘤夹闭术中，精心设计EP监测方案非常重要。 07 弹簧圈栓塞治疗UIA的20年随访效果 编译 | mackaay 对于未破裂颅内动脉瘤（UIA）来说，在动脉瘤未破裂以前进行治疗的风险要小于动脉瘤破裂后治疗的风险。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）的数据中，弹簧圈栓塞的破裂动脉瘤超过18年再出血的风险很小。血管内弹簧圈栓塞未破裂动脉瘤预防破裂的长期随访资料也有限。日本Himeji国立医院医学中心的Masaomi Koyanagi等通过对多中心的UIA患者治疗后20年随访资料的分析，总结弹簧圈血管内栓塞治疗UIA长期效果，重点为随访期间动脉瘤破裂、再治疗以及脑卒中发生率和死亡率。其结果发表在2018年1月的《J Neurosurg》在线。 该研究依据加强流行病学观察研究报告（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology，STROBE）的标准，回顾性收集1995年至2004年在4个卒中中心接受栓塞治疗的UIA患者数据，包括患者年龄、性别、治疗时改良Rankin量表（mRS）评分以及动脉瘤的最大径（毫米）和部位等特征。剔除随访＜1年、预处理时mRS评分＞2或数据不完整者。使用邮寄问卷的方法获取随访≥1年者的数据，重点评估治疗后UIA破裂或再次治疗以及发生脑卒中或死亡等情况。 最终184例含188个未破裂动脉瘤患者纳入研究（表1）。中位随访期为12年（IQR为11-13年，最长20年）。共有152个（81%）UIA的随访时间超过10年。在2122个动脉瘤-年中有2例发生破裂，年破裂率0.09%。两个动脉瘤是在术后第635天和第1655天破裂。其中1个基底动脉分叉处的大动脉瘤，最大径14毫米。 另一个是基底动脉分叉处的巨大动脉瘤，最大直径33毫米。该巨大动脉瘤在首次手术后的第819天和第1187天两次再栓塞。随访期间188个UIA中有9个（4.8%）实施额外治疗。其中，5个在首次治疗的5年后进行第一次再治疗。大的动脉瘤再次治疗可能性更大。在2122个动脉瘤-年中共发生9次中风。17例患者死亡，年死亡率为0.82%。其中，2例（12%）患者死因与SAH相关，5例因心血管病死亡，另外5例死于恶性肿瘤。 作者指出，长达20年的长期随访结果表明，未破裂颅内动脉瘤在栓塞治疗后破裂的风险很低。因此，UIA的弹簧圈栓塞治疗可以防止远期破裂。然而，大型动脉瘤弹簧圈栓塞治疗的安全性和有效性，可能需要更长的随访观察时间验证。 08 脑动脉瘤栓塞后瘤颈残留的破裂风险 编译 | 丁陈禹 脑动脉瘤血管内介入栓塞治疗后瘤颈残留并不少见，但其临床意义尚未明确。美国布法罗大学雅可布斯医学与生物医学科学学院的Stephan A. Munich等对残留的瘤颈进行分析，并报道单纯弹簧圈栓塞和支架辅助弹簧圈栓塞后残留瘤颈的动脉瘤破裂出血发生率，结果发表于2018年3月的《Neurosurgery》在线。 该研究纳入1292例血管内介入栓塞治疗的脑动脉瘤患者。接受单纯弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞，不包括分流支架。按雷蒙德-罗伊闭塞分类（Raymond-Roy Occlusion Classification，RROC）将其中动脉瘤未能完全栓塞的Ⅱ类，即瘤颈残留患者和Ⅲ类，即动脉瘤瘤颈和瘤体均有显影患者进行随访，观察该两类瘤颈残留后动脉瘤的破裂发生率。 结果发现，626例（48.5%）动脉瘤栓塞治疗后有瘤颈残留。患者栓塞术后随访1-84个月，平均7.3个月。13例（2.1%）在随访期间发生动脉瘤破裂出血。其中，11例动脉瘤在栓塞治疗前有破裂史。单因素分析结果显示，已破裂动脉瘤、动脉瘤大小和高龄是栓塞术后瘤颈残留发生破裂的危险因素（表1）。 作者强调指出，对于未破裂动脉瘤，介入栓塞治疗后有瘤颈残留者的破裂风险很低（0.6%）。已破裂动脉瘤在介入栓塞治疗后有瘤颈残留者的再破裂风险明显高（3.4%）。因此，对于已破裂动脉瘤应尽量做到完全栓塞。 09 80岁以上aSAH患者的血管内介入治疗优于开颅夹闭手术 编译 | jiy 当前，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的平均年龄逐渐升高。但大多数临床试验或研究把80岁以上的患者排除在外，其预后信息缺乏。美国波士顿哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院神经外科的Hormuzdiyar Dasenbrock等研究80岁以上aSAH患者长期预后及预测因素，结果发表在2018年8月的《J Neurosurg》在线。 该研究从美国医疗保险索赔数据库（Fee-for-Service Medicare claims denominator file and the corresponding Part A Inpatient Standard Analytical Files）中检索2008年1月1日至2011年12月31日期间80岁以上、经动脉瘤夹闭或血管内介入栓塞的aSAH患者数据。在入院起随访跟踪患者2年。计算每例患者全国住院患者样本（NIS）SAH严重性评分（Nationwide Inpatient Sample SAH Severity Score，NIS-SSS），NIS-SSS分数≥7分为SAH严重性高。应用分层逻辑回归分析，校正NIS-SSS评分分数等因素，评估发生SAH后60天和365天回归家庭的相关因素。采用多因素Cox比例风险评估模型分析SAH后365天的生存率。 结果显示，1298例aSAH患者纳入研究。其中，1010例介入栓塞治疗，288例动脉瘤夹闭术；1068例女性和230例男性。 aSAH后60天时，32.7%患者死亡或处于临终状况、28.3%仍住院、21.1%转入康复机构和16.7%回归家庭。aSAH后1年时，56%死亡或处于临终状况、8%在急性期后的护理机构和36%回归家庭。多因素逻辑回归分析显示，动脉瘤夹闭术、男性、气管切开、胃造瘘术和SAH严重性高的患者回归家庭率明显降低，p＜0.05。多因素比例风险模型显示，年老、气管切开、胃造瘘术、男性患者和SAH严重性高的患者生存率明显下降，p＜0.05。当NIS-SSS分数＜7分时，不同手术方式的术后60天死亡率无差异。 该研究表明，80岁以上的aSAH患者在发病1年后的死亡率高达56%，能康复回归家庭的比例为36%；血管内介入栓塞组患者回归家庭的比例高于开颅夹闭手术者。因此，对于高龄aSAH患者，血管内介入栓塞治疗优于开颅夹闭手术。 四、脑血管畸形专题 01 比较预测脑AVM手术预后的SMS分级系统与Supp-SM分级系统的效应 编译 | Fu Spetzler-Martin分级量表（Spetzler-Martin grading scale，SMS）是对脑动静脉畸形（AVM）开颅手术预后的预测工具，但未涵盖所有影响预后的因素。所以，在临床实践中出现了不少新的评级系统。其中，Lawton等在2010年提出增补Spetzler-Martin分级量表（Supplemented Spetzler-Martin grade，Supp-SM）， 目的在于提高术前对脑AVM的开颅手术风险的预测效应。Supp-SM是否优于SMS呢？芬兰赫尔辛基大学医院神经外科的Ahmad Hafez等进行相关验证研究，结果发表在2018年5月的《Neurosurgery》在线上。 该项回顾性研究纳入2000年1月至2014年12月期间在赫尔辛基大学医院神经外科手术切除的200例AVM患者。AVM是根据脑血管造影（DSA）和组织病理学检查结果诊断。除外脊髓AVM、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）和大脑大静脉动脉瘤样畸形（VGAM）。应用受试者操作特征曲线下的面积（AUROC）对比患者手术前、术后3-4个月早期和随访至2016年时的改良Rankin量表（mRS）评分，比较Supp-SM和SMS分级系统的有效性。 200例患者中，38%有术前栓塞史；3%在手术切除前接受过放射治疗。138例（69%）术后mRS评分0-2，疗效良好。133例（67%）患者mRS评分未改变或改善。在术后3-4个月的早期随访时，7例（3%）死亡；至2016年后期随访时，23例（11%）死亡；16例死亡与AVM相关。9例死亡患者的术前mRS评分为5分。 200例患者的SMS方法分级如下：47例（23%）1级，55例（28%）2级，42例（21%）3级，46例（23%）4级，10例（5%）5级。200例患者Supp-SM方法分级如下：3例（2%）2级，22例（11%）3级，33例（17%）4级，54例（27%）5级，35例（18%）6级，27例（14%）7级，15例（7%）8级，10例（5%）9级，1例（1%）10级。AVM的SMS分级量表或Supp-SM分级量表评估的分级越高，手术结果越不理想。 在术后早期随访时，Supp-SM分级量表效应优于SMS分级量表；SMS分级量表的AUROC为0.57（95% CI，0.49-0.65），Supp-SM分级量表的AUROC为0.67（95% CI，0.60-0.75）。在后期随访中，Supp-SM分级量表的性能持续改善并优于SMS分级量表；SMS分级量表的AUROC为0.63（95% CI，0.55-0.71），Supp-SM分级量表的AUROC为0.70（95% CI，0.62-0.77）。两种分级系统均未包含“穿支动脉供血”这一因素，该因素可能是早期随访结果（OR=2.95；95% CI，1.32-6.55； P=0.008）和后期随访结果（OR=5.89；95% CI，2.49-13.91；P<0.001）的重要印象因素。 作者指出，Supp-SM分级系统可提高预测有效性，可以作为SMS分级系统的替代方案，即使对高级别的AVM也同样适用。然而，对诸如“穿支动脉供血”等因素在手术预后预测的重要作用，建议今后在制定新的分级系统时综合考虑。 注：Supp-SM分级量表参见：Lawton MT, Kim H, McCulloch CE, Mikhak B, Young WL. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurgery. 2010;66(4):702-713; discussion 713. 02 后颅窝AVM的出血风险及预后预测因子 编译 | Fu 颅内AVM是常见的先天性血管畸形；后颅窝AVM，即幕下AVM占所有颅内AVM的7%-15%。通常认为，幕下AVM的出血风险高于幕上，并与预后不良有关。德国法兰克福歌德大学医院神经外科的Nazife Dinc等比较幕上与幕下AVM的特征和预后，结果发表在2018年7月的《Journal of Clinical Neuroscience》杂志上。 该回顾性研究纳入2005年至2015年期间在作者医院住院治疗的316例脑AVM患者；均经放射影像学或组织病理学检查诊断为AVM。其中，251例为幕上AVM（supratentorial AVMs，stAVM），65例为幕下AVM（infratentorial AVMs，itAVM）。研究者收集AVM的特征参数，包括部位、大小、Spetzler-Martin分级、引流静脉类型以及与出血相关的动脉瘤等。AVM大小根据Spetzler-Martin分级，将最大径<3cm定为小型、3-6cm为中型和>6cm为大型。采用WFNS量表评估入院时的患者临床状态，WFNS分级I-Ⅲ级为好、 IV-V级为差。使用改良Rankin量表（mRS）评估患者预后，mRS评分0-2分为预后良好、3-6分为预后不良。 研究结果表明，stAVM与itAVM的一般特征有所不同：316例脑AVM患者中，男性160例，女性156例。发病时平均年龄39.8岁，stAVM组的平均年龄37.9±2.76岁，itAVM组的平均年龄48.1±17.6岁，itAVM组高于stAVM组，差异有显著性意义（P<0.001）。两组间性别分布无显著性差异,女性：49.8%比53.8%；男性：50.2%比46.2%。 入院时89%的stAVM患者临床状况良好（WFNS分级I-Ⅲ级），11%临床状况差（WFNS 分级IV-V级）；62%的itAVM 组患者临床状况良好，38%临床状况差；入院时临床神经功能状况，itAVM组显著差于stAVM组（p<0.001）。 脑出血是AVM最常见的首发症状。69.2%（45/65例）itAVM组患者发生脑出血，比例显著高于stAVM组的41.6%（104/251例），差异具有统计学意义（P<0.001）。除脑出血外，stAVM组患者最有特征性的症状是癫痫发作（26.0%比6.2%，P<0.001），33.5%的stAVM组患者有头痛或视力障碍。 AVM的病理学特征：64.4%AVM为Spetzler-Martin分级的Ⅱ级和Ⅲ级。95.1%的itAVM畸形团直径<3cm（P<0.001），并且Spetzler-Martin分级显著地较低（P=0.04）。55.5%的stAVMs和55.7%的itAVMs存在深静脉引流，差异无显著性。stAVMs最常见的部位是额叶和颞叶（52.1%）。itAVM伴发动脉瘤较多见（38.5%比20.7%，P<0.004），与出血风险较大有关（30.9%比18.7%，P=0.013）。 治疗方面：316例AVM患者中，202例（66.8%）得到积极治疗，其中stAVM患者占61.9%，itAVM患者占80%（P=0.01）。93例患者随访和观察。202例中，128例破裂AVM（63.4%）。 脑AVM的预后及其影响因素：AVM的部位与预后显著相关，stAVM患者预后较好（mRs评分0-2分；89.2%比71.7%，P<0.001）。itAVM显示出血率较高（69.2%比41.6%， P<0.001），itAVM与预后不良相关（mRs评分3-6分；27.6%比10.8%）。AVM破裂时，出血对预后不良的影响更为明显。stAVM患者与itAVM患者中，有10.8%与28.3%的患者转归不佳，差异具有统计学意义（P<0.001）。破裂的itAVM与预后不良相关（OR=2.99；95% CI，1.82-4.89；P<0.001）。AVM相关动脉瘤和Spetzler-Martin分级与预后不良均有关。 综上所述，大多数后颅窝AVM与出血风险增高有关，是预后不良的预测因素。因此，在临床上对于后颅窝AVM患者，即使AVM未破裂也应考虑予以治疗，以维护良好的神经功能状况。 03 多模式治疗基底节丘脑区AVM的疗效 编译 | Tim 基底节丘脑区的动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）治疗难度大。目前，临床上采取手术切除的占3-13%，伽马刀治疗占23-44%。无论是伽马刀、介入栓塞还是开颅手术切除，单一的治疗方法较难达到令人满意的效果。近期，美国加利福尼亚州斯坦福大学医学院神经外科的Venkatesh S. Madhugiri等研究几种方法联合，即多模式治疗基底节丘脑区AVM的预后及其影响因素，结果发表在2018年8月《J Neurosurg》在线。 该研究回顾性分析斯坦福大学医学院动静脉畸形数据库内1984年至2016年期间123例基底节丘脑区AVM患者资料。患者接受伽马刀、介入栓塞或开颅手术切除的单一或联合治疗。治疗后3-4年进行DSA造影评估AVM病灶闭塞状况；采用mRS评分评估神经功能。血管造影显示AVM闭塞以及mRS评分0-2分是最佳预后。分析临床、影像学随访的预后状况，进行单因素和多因素分析研究与预后相关的因素。 结果显示，123例患者平均年龄24.6±14.3岁，畸形血管团体积平均51.2±47.8cm3；61例Spetzler-Martin分级VI或V级，87例AVM破裂出血。44例采用单一治疗方案，其余使用二种或二种以上联合治疗手段。其中，32例伽马刀联合介入栓塞治疗、7例伽马刀联合开颅手术切除、6例介入栓塞联合开颅切除和17例三种方式联合治疗。治疗前年出血率为5.5%，治疗后年出血率5.7%。治疗后的影像学随访显示，54例（51%）达到影像学治愈标准。Spetzler-Martin分级Ⅱ-Ⅲ级比Ⅳ-Ⅴ级闭塞率高（63%比39%，p=0.013）。至随访终点时，75%患者功能状况比治疗前提高或不变，25%患者病情恶化。多因素分析显示，开颅手术切除和伽马刀治疗是畸形血管团闭塞的独立预测因素，均为p＜0.01；畸形血管团直径和体积是临床预后的独立预测因素，p≤0.01；畸形血管团体积、直径和手术切除是预测预后的独立影响因素。 最后作者指出，畸形血管团体积大和Spetzler-Martin分级级别高与基底节丘脑区AVM治疗预后不良相关。单一治疗手段达到理想治疗效果有一定困难，多模式治疗可以改善基底节丘脑区AVM的预后。 04 影响SRS治疗脑AVM出现迟发性颅内囊肿的因素 编译 | TMC 脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一种不常见的颅内病变，其临床表现主要是继发性颅内出血、癫痫和局灶性神经功能缺损。立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）是治疗脑动静脉畸形的常用方法，其疗效明确。立体定向放射治疗的并发症之一是颅内迟发性囊肿形成，发病率＜5%，囊肿形成所需的时间较长。近期，美国弗吉尼亚州夏洛茨维尔健康系统大学神经外科的I. Jonathan Pomeraniec等对SRS治疗后形成囊肿病灶的发生率、影响囊肿形成的因素等进行回顾性研究，结果发表在2017年12月的《J Neurosurg》在线。 作者收集1989年至2015年间在弗吉尼亚大学附属医院进行SRS治疗的1159例脑动静脉畸形患者临床资料。1159例中，17例在SRS治疗后出现颅内囊肿，发病率为1.5%。分析发现，与SRS治疗后未形成颅内囊肿的患者相比，囊肿形成患者的SRS治疗等心点数量较多，平均3.8比2.8（p=0.047）；随访时间较长，平均132比71 个月（p<0.001）；辐射诱导的组织变性发生率较高，64.7%比36.1%（p=0.021）；辐射诱导的组织变性持续时间较长，57比21个月（p<0.001）。多变量分析发现，SRS治疗等心点数量多（p=0.014）、辐射诱导的组织变性发生率高（p=0.002）和随访时间长（p=0.034）是SRS治疗后发生颅内囊肿的独立危险因素。并且，囊肿形成可诱发或加重癫痫。 作者指出，SRS治疗等心点数量与AVM结构的复杂程度呈正相关。脑动静脉畸形结构越复杂，SRS治疗后出现颅内囊肿的风险越高。因此，即使动静脉畸形病灶已完全消失，立体定向放射外科治疗患者仍需定期复查。 05 小儿脑动静脉畸形的临床特征和长期预后 编译 | Xuan 2%的出血性脑卒中（ICH）是由脑动静脉畸形（AVM）破裂造成的。在小儿神经外科领域中，脑动静脉畸形是颅内自发性出血的最常见原因，约占12%～21%。儿童AVM因破裂的致残率和死亡率显著提升。芬兰赫尔辛基大学医院神经外科和临床神经病科的Elias Oulasvirta等采用队列设计研究，分析脑动脉畸形儿童的临床特征和长期预后，结果发表在2018年3月的《Neurosurgery》在线上。 研究对象为1942年至2014年间作者所在医院神经外科住院治疗的805例脑AVM患者。儿童患者在入院时的年龄小于18岁。作者比较儿童AVM与同期成人AVM的临床特点和长期预后。患者在入院前突然发生严重的头痛，CT或腰椎穿刺有出血表现，考虑AVM破裂出血。依据血管造影术诊断AVM，通过组织病理学确诊。排除脊椎椎管动静脉畸形、海绵状血管畸形、Galen静脉瘘或硬膜动静脉瘘。根据脑血管造影DSA、CT或MRI成像评估AVM的大小、部位、血管畸形结构和合并的动脉瘤。按照AVM所在部位可分为深部和浅表两类；深部者包括位于胼胝体周边、基底节、脑室内、脑室旁、颞深部、脑干或深部小脑；其余为浅表AVM。采用Spetzler-Martin评分表对每例AVM进行评估。使用GOS预后量表评价出血后2-4月的短期预后。应用改良Ranking量表（mRS）评估长期预后：mRS评分0～1分，为预后良好；2～6分为预后不良。采取问卷调查患者的临床结果，并在2016年年底审核相关的临床记录。已经死亡的患者，收集其死亡原因。 该研究共纳入127例AVM儿童，平均年龄为12岁；随访时间0－62年，平均21年。与同期成人AVM相比，儿童AVM患者脑出血发病率高，癫痫发生率低。儿童患者的AVM部位多见于基底节、小脑和胼胝体旁等；成人AVM常位于额叶和颞叶等部位。两组患者中，偶尔发现的患者和癫痫起病的患者增加，而脑出血起病的比例减少。总体上，22例（82%）患儿和108（39%）成人患者死亡与AVM相关。多因素分析结果，AVM体积小和手术治疗患者的长期预后良好。 总之，儿童患者AVM出血比成人常见，癫痫起病发生率低。深部和小脑AVM在儿童中多见，位于脑叶和皮质AVM较少。在儿童AVM患者中，AVM体积较小，深部静脉回流与发生脑出血有关。脑出血是AVM儿童死亡的主要原因；成人中，其它因素对死亡的影响更大。该研究结果为进一步诊断和治疗儿童AVM提供基线资料。 06 未经治疗的硬脑膜动静脉瘘自然史 编译 | 丁陈禹 目前，研究硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，dAVFs）自然史的文献极少见。大部分的dAVFs队列研究，或是单中心、或样本量小、或仅比较治疗后dAVFs与未经治疗dAVFs的差异。为了更好地明确未治疗的dAVFs特征和发生发展情况，美国匹兹堡大学医学中心神经外科的Bradley A. Gross等分析美国3个临床医学中心的资料，总结未经治疗的dAVFs的人口学特征、脑血管造影表现和自然病程。结果发表于2017年12月的《J Neurosurg》在线。
作者从巴罗神经科学研究所、布莱根妇女医院和匹兹堡大学医学中心收集未治疗的dAVFs患者资料，进行跟踪随访。共纳入295例未经治疗的dAVFs病例。采用Djindjian分型法将未经治疗dAVFs患者分组：Ⅰ型，血液引流到通畅的静脉窦，症状以颅内杂音为主，很少引起颅内高压及神经系统症状。Ⅱ型，血液引流到静脉窦并返流回皮质静脉，以慢性颅内压增高为主。Ⅲ型，血液直接引流到皮质静脉，使其扩张形成静脉湖，甚至呈动脉瘤样变，以SAH为主；此类型的所有患者均出现SAH。Ⅳ型，血液引流入静脉湖，占位效应显著，颅内压明显增高，出血率高，常有神经功能障碍。比较各组患者出现与非出血相关的神经功能障碍（nonhemorrhagic neurological deficit，NHND）年发生率和脑出血年发生率，评估上述事件发生的危险因素；并通过多变量Cox比例风险回归模型分析两者的风险比（hazard ratio，HR）。
295例未经治疗的dAVFs患者，平均年龄为58.7±15.3岁，男性占55%。其中126例为Djindjian Ⅰ型dAVFs、66例为Ⅱ型dAVFs、74例为Ⅲ型dAVFs和29例Ⅳ型dAVFs。瘘口分布情况如下：侧窦区（横窦+乙状窦区）占33%，海绵窦区占19%，天幕区+岩上或岩下窦区占18%，上矢状窦区+大脑凸面占12%，边缘窦区+颈静脉球区占7%；余者为颅底部位，包括前颅底、筛窦和蝶窦等部位。平均随访＞1个月；累计随访时间为384病变-年。Djindjian Ⅰ型未经治疗dAVFs累计随访177病变-年，未出现与dAVFs相关的NHND和脑出血。随访期间，在Djindjian Ⅱ型未经治疗dAVFs患者的NHND和脑出血的年发生率分别是4.5%和3.4%；在Djindjian Ⅲ型未经治疗dAVFs患者中分别是6.0%和4.0%；在Djindjian Ⅳ型未经治疗dAVFs患者中分别是4.5%和9.1%。此外，NHND和脑出血的年发生率，在无症状性Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未经治疗dAVFs患者中分别是2.3%和2.9%；存在NHND症状的未经治疗dAVFs患者中分别是23.1%和3.3%；伴脑出血的未经治疗dAVFs患者中NHND和脑出血的年发生率分别是0%和46.2%。
多因素分析结果表明，存在NHND（HR=11.49；95% CI，3.19-63）和软脑膜静脉回流（HR=5.03；95% CI，0.42-694），是未经治疗的dAVFs患者在随访期间发生NHND显著的危险因素；伴有脑出血（HR=17.67，95% CI 2.99-117）和软脑膜静脉回流（HR=10.39；95% CI，1.11-1384）是未经治疗的dAVFs患者随访期间发生脑出血显著的危险因素。基于上述结论，作者指出对于Djindjian Ⅱ-Ⅳ型未经治疗的dAVFs，均需要考虑进行治疗。已存在NHND和伴有脑出血的未经治疗dAVFs具有较高的再出血风险，必须妥善处理。 07 窦静脉区DAVFs的静脉窦狭窄是预测颅内出血的重要因素 编译 | 李嘉楠 硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistulas，DAVFs）的病理过程主要由其静脉引流模式和位置所决定。DAVFs的常见部位是海绵窦区和窦静脉（sinovenous）区，窦静脉区是横窦和乙状窦的静脉回流区，包括引流小脑凸面和小脑幕硬膜静脉窦的血液。DAVFs严重的临床表现是颅内出血，既往的研究认为皮质静脉回流（corticalvenous reflux，CVR）是颅内出血的重要危险因素。 但有关DAVFs皮质静脉回流导致颅内出血发生率的差异较大，提示可能存在其他因素致使DAVFs的颅内出血。已有个案报告，窦静脉区血液流出受限（sinovenous outflow restriction，SOR）也可能是DAVFs患者颅内出血的风险因子。中国台湾台北荣民总医院放射科的Yong-Sin Hu等，回顾性分析1995年至2016年在该医疗中心收治的163例窦静脉区硬脑膜动静脉瘘患者的临床和影像学特征，评估SOR与颅内出血的相关性，结果发表在2017年11月的《Radiology》杂志上。 研究者选择窦静脉区DAVFs作为研究对象。根据患者临床表现分为出血组和非出血组，由两名专家独立评阅两组的脑血管造影和磁共振图像；MRI成像资料主要包括视神经鞘扩张和脑白质水肿；DSA影像主要包括静脉窦内双轨征（double-track sing）、假静脉炎征像（pseudophlebitic pattern，PPP）、窦静脉区血液流出受限和皮质静脉回流状况。窦静脉区血液流出受限程度采用窦静脉结合评分法（combined conduit score，CCS）评估（图1）。将出血组及非出血组的窦静脉区血液流出受限程度和皮质静脉回流进行比较，并采用Logistics回归模型分析两组CCS和CVR在预测DAVFs出血风险的效应。 窦静脉区引流静脉开放程度评分原理图。远端（血流下游）指DAVF与同侧颈静脉之间部分，近端（血流上游）指DAVF与对侧颈静脉之间部分。在窦静脉区静脉远端和近端的狭窄程度分为0～4分：0分是完全或局部闭塞；1分是静脉段发育不良或重度狭窄，开放度＜25%；2分是中度狭窄，开放度25%–50%；3分是狭窄段静脉开放度50%–75%；4分是完全开放或几乎全开放，开放度75%–100%。CCS评分为远端和近端的狭窄程度之和，0～8分：A图表示正常，远端和近端的狭窄程度均为4分，CCS评分等于8分；B图示远端和近端的狭窄程度各为1分和3分，CCS评分等于4分；C图示远端和近端的狭窄程度各为0分和2分，CCS评分等于2分。 研究结果显示，与非出血组相比，出血组患者合并窦静脉区静脉狭窄患者的比例更大（80%比27%，p<0.001），而且更易出现脑白质水肿、静脉窦内双轨征和假静脉炎征像。 单因素分析提示皮质静脉回流（CVR）、CCS≤2分、静脉窦内双轨征、假静脉炎征像和脑白质水肿均与颅内出血相关。多因素逻辑回归分析则表明CVR及CCS≤2分两项因素仍然是窦静脉区DAVFs发生颅内出血的高危因素。 受试者操作特性曲线分析提示，与CVR模型评分相比，CCS模型预测颅内出血的灵敏度和特异度更高（AUC表明，CCS与CVR的灵敏度为0.933比0.843，95% CI，0.015－0.165；P=0.018）。 作者认为，窦静脉区DAVFs患者，窦静脉区血液流出受限（SOR）与皮质静脉回流（CVR）相比，更具有预测脑实质内出血的价值。 08 扩大切除CCM范围无益于控制癫痫发作 编译 | Serena 颅内海绵状血管畸形（cerebral cavernous malformations，CCM）的患病率约为0.4%-0.9%，常见的症状之一是癫痫发作。手术切除CCM可控制癫痫发作，但手术切除范围一直有争议。目前采用三种手术方式：单纯切除CCM，不包括周围含铁血黄素病灶；切除CCM+周围含铁血黄素病灶；除切除CCM+周围含铁血黄素病灶外，再扩大至临近脑组织。既往已有Meta分析认为，切除CCM+周围含铁血黄素病灶对癫痫的控制优于单纯切除CCM。但对于扩大至切除临近脑组织是否优于切除CCM+周围含铁血黄素病灶，结论尚不一致。福建医科大学附属第一医院神经外科的Huang-Cheng Shang-Guan等对此疑问进行一项Meta分析，结果发表在2018年9月的《World Neurosurg》在线上。 该研究检索PubMed、Embase、Web of Science、Clinical Trials和Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库内自1967年至2017年的相关文献。按照一定的标准筛查后，共7项研究符合纳入标准，其中切除CCM+周围含铁血黄素病灶138例，扩大至切除临近脑组织107例。 结果显示，85.5%切除CCM+周围含铁血黄素病灶的患者，癫痫控制达Engel I级；而扩大至切除临近脑组织的患者，80.37%癫痫控制达Engel I级。Meta分析发现，两组不同的病灶切除范围对癫痫的控制效益无显著差异（OR=0.77；95% CI，0.39–1.51；P=0.44；I2=15%）。出现这样结果的可能原因是，海绵状血管畸形并发癫痫的主要因素是瘤周含铁血黄素病灶内的各种异常生化物质，手术切除瘤周含铁血黄素病灶后即清除导致癫痫的不良环境，故无需进一步扩大切除临近脑组织。 作者最后指出，精确地切除CCM+周围含铁血黄素病灶，即可达到控制合并癫痫发作的良好效果。不必再扩大切除临近脑组织。 |
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