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文 | 鲸鱼 来源 | 医学界内分泌频道
一、分化型甲状腺癌抑制TSH没有获益？ DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7754. Key Point 目前使用左旋甲状腺素抑制促甲状腺激素，以减少中高风险分化型甲状腺癌的进展和死亡的治疗基于不确定的证据。最近的研究纳入了867名患者，在随访了7.2年后发现，抑制促甲状腺激素无法改善患者的无进展生存期，在随访第1.5（p=0.41）、3.0（p=0.51）和5.0（p=0.64）年均是如此。 Fig 1.0 研究发表在了JAMA Network Open 目前对中高风险的分化型甲状腺癌（DTC）患者的治疗主要为手术和放射性碘（RAI），而在这些处理后DTC患者会长期使用甲状腺素，以满足生理性甲状腺激素需求。此外，由于存在证据表明TSH能刺激DTC肿瘤细胞生长，局部晚期或转移性DTC患者还会被推荐进行TSH抑制治疗，然而这一处理仍有争议，其获益尚不能确定——分化型甲状腺癌抑制TSH究竟有没有好处？ Fig 1.1 研究共纳入了876名DTC患者 最近来自美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）的研究回顾了三十余年来接受甲状腺全切术或放射性碘治疗的1012名DTC患者，其中867名患者有TSH检测结果，最终被纳入研究。这些患者中，64.2%为女性，平均年龄为48.5岁，接受的累积放射剂量中位数为151mCi。在平均7.2年的随访期间，293名患者出现了疾病进展，34名的患者不幸身亡。研究主要探索了TSH抑制治疗与这些患者无进展生存期（progression-free survival, PFS）、总生存期（overall survival, OS）的关系。 Fig 1.2 抑制TSH治疗与PFS无关 结果发现，在随访至1.5年（p=0.41）、3.0年（p=0.51）和5.0年（p=0.64）时，TSH抑制治疗与PFS均没有关系。由于随访期间患者死亡人数较少，因此无法得知TSH抑制治疗与患者死亡风险的关系。不过，在研究中发现了一些因素与患者的PFS有关。 Fig 1.3 部分因素与PFS缩短有关 比如，在随访至1.5年和3.0年时，较大的年龄（HR 1.06, 95%CI 1.03-1.08; HR 1.05, 95%CI 1.01-1.08）、颈部外侧淋巴结转移（4.64, 2.00-10.70; 4.02, 1.56-10.40）以及远处转移（7.54, 3.46-16.50; 7.10, 2.77-18.20）与PFS较短有关。而在第5.0年时，仅有颈部淋巴结转移（3.70, 1.16-11.90）以及较差的组织分化（71.80, 9.80-526.00）与PFS缩短有关。 Fig 1.4 研究数据不足以了解TSH抑制治疗与OS的关系 因此，研究人员认为TSH抑制治疗可能并不能改善中高风险的DTC患者的PFS。不过，由于研究纳入的患者年龄较大，这一结果可能并不适用于21岁以下的患者。这些较为年轻的患者TSH受体的表达可能会更高，对TSH抑制治疗的反应也可能有所不同。 同时，这一结果从回顾性的研究中得出，在未来可能还需要大型的前瞻性试验来为相关指南的制定提供证据。 REF: Klubo-Gwiezdzinska J, Auh S, Gershengorn, et al. Association of Thyrotropin Suppression With Survival Outcomes in Patients With Intermediate- and High-Risk Differentiated Thyroid Cancer. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187754. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7754. 二、甲状腺癌的过度诊断究竟要怎么办？ DOI: 10.1089/thy.2018.0570. Key Point 甲状腺癌的发病率迅速增加，在一定程度上是由于过度诊断，为了避免不必要的诊断应该了解诊断过程。最近来自澳大利亚的研究显示，获得医疗保健、癌症侵袭性相关的因素与诊断有关，遵守甲状腺管理指南可以减少一些甲状腺癌过度诊断，但最终我们需要更好的诊断工具来区分惰性癌症和在临床上有意义的癌症。 Fig 2.0 研究最近发表在了Thyroid
过去的几十年中，世界上许多地区的甲状腺癌的发病率持续增加[1]，其中有一部分是无症状的肿瘤。如果这些肿瘤并不会引起症状或者造成伤害，那么这些“多出来”的肿瘤可能就是过度诊断的产物。为了避免不必要的诊断，了解人们诊断这些甲状腺癌的过程可能会有帮助——我们能避免甲状腺癌的过度诊断吗？
Fig 2.1 甲状腺癌在全球发病率连年增高
最近一项来自澳大利亚的研究[2]就评估了诊断流程对于甲状腺癌过度诊断的影响。这项来自QIMR Berghofer医学研究所以及昆士兰大学（University of Queensland）的研究纳入了当地被诊断为甲状腺癌的1007名患者，使用电话访谈的方式来了解其被诊断为甲状腺癌的过程，以帮助人们更好地区别惰性肿瘤以及真正有临床意义的甲状腺癌。 Fig 2.2 甲状腺癌患者中有症状的仅占38% 结果发现，在1007名甲状腺癌患者中，仅有38%的患者出现了甲状腺癌相关的症状，如颈部肿块、出汗、颈胸部不适、吞咽困难、咳嗽、发声变化、呼吸困难等。年龄较大的患者更不容易被诊断出甲状腺癌，其中70-79岁的患者发病率较30岁以下的患者低（0.46, 0.31-0.68），而生活在农村地区的患者更容易被诊断为甲状腺癌（1.17, 1.00-1.37）。 甲状腺体积较大、淋巴结受累、侵犯淋巴结或血管也与甲状腺癌的诊断增加有关。在术后（3.87, 2.81-5.32）或发现甲状腺结节后积极监测（2.21, 1.53-3.18）的患者诊断出甲状腺内微小癌（intra-thyroidal microcarcinomas）的可能最大。
Fig 2.3 影响甲状腺癌诊断的因素 研究人员指出，大多数行诊断的甲状腺癌患者并未出现相关症状，医疗保健和癌症侵袭性相关的因素与人们的甲状腺癌诊断有关。通过最受目前的甲状腺结节管理指南以及对惰性肿瘤的病理学分类可能会有助于减少不必要的诊断，但真正想要避免过度诊断可能还是需要更有效的分子标记等诊断工具，以区别惰性/极低风险肿瘤和真正有临床意义的甲状腺癌。 REF [1] Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, et al. Worldwide Thyroid-CancerEpidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med. 2016 Aug18;375(7):614-7. doi: 10.1056/NEJMp1604412. [2] Rahman S, McLeod DSA, Pandeya N, et al. Understanding pathways to the diagnosis of thyroid cancer - are there ways we can reduce over-diagnosis? Thyroid. 2019 Jan 31. doi: 10.1089/thy.2018.0570.
三、亚临床甲亢居然也会增加房颤风险？ DOI: 10.1001/jamacardio.2018.4635; 10.1001/jamacardio.2018.4615; 10.1001 /jamacardio. 2018.4614. Key Point 甲状腺功能亢进可能增加房颤的发病风险。最近两项独立的研究利用遗传学进一步描述了甲状腺功能与房颤之间的关系，其结果支持甲亢可能增加房颤风险的观察性结果并显示两者之间的因果关系。这些研究强调了在决定治疗亚临床甲亢/甲减时需要考虑其与房颤的关系。 此外，深入了解甲状腺功能于房颤之间关系的分子机制的可能有助于进一步揭示复杂心律失常的发病机制并由此开发出新的治疗策略。两项研究发表的同时配发了编辑评论《甲状腺功能与房颤风险》。
Fig 3.0 JAMA Cariol同时发表了两项研究和一篇评论 心房纤颤（atrial fibrillation, AF）是最常见的持续性心律失常，与心力衰竭、卒中和死亡风险增加有关，但人们对于房颤的治疗并不完全一致。观察性研究发现，亚临床甲亢进虽然没有达到临床上诊断或治疗阈值，但仍会增加房颤的风险，然而是否要处理亚临床的甲亢或甲减争论颇多。最近的遗传学研究又为这一争论提出了新的证据——亚临床甲亢究竟该怎么办？
Fig 3.1 观察性研究显示FT4水平升高与房颤风险增加有关
Fig 3.2 遗传学研究证实了FT4水平升高与房颤的因果关系 哈佛医学院（Harvard Medical School）的研究纳入了5万多名房颤患者以及超过48万名对照，分析了其游离甲状腺素（FT4）、三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）与其遗传基因的关系。结果发现，遗传相关的FT3：FT4比例升高以及甲亢与房颤风险有关，但在参考范围内的FT4水平与房颤风险无关。在正常范围内较高的TSH水平以及甲减则与房颤的风险降低有关。
Fig 3.3 甲减与房颤风险降低有关 范德比尔特大学医学中心（Vanderbilt University Medical Center）的研究纳入了超过3.7万名参与者，发现TSH水平的多基因预测因子与甲减的发生正相关，而与甲亢的发生负相关。而在非甲状腺疾病中，与这一预测因子关系最密切的是房颤。研究发现，遗传变异虽然没有让甲状腺功能超出正常范围，但仍然可能成为房颤的危险因素。
Fig 3.4 TSH与甲状腺疾病、房颤的关系 同时发表的评论文章中指出，由于费用和时间的限制，开展相关的随机对照试验不太现实，但这两项独立的遗传学研究仍能为我们提供甲状腺功能与房颤之间因果关系的信息——在处理亚临床甲亢/甲减时需要考虑其与房颤的关系，抗甲状腺药物治疗甲亢可以降低房颤的风险，而使用甲状腺激素替代治疗则可能会增加房颤的风险。此外，这些研究还可能有助于进一步揭示复杂心律失常的发病机制。 REF [1] Ellervik C, Roselli C, Christophersen IE, et al. Assessment of the Relationship Between Genetic Determinants of Thyroid Function and Atrial Fibrillation A Mendelian Randomization Study. JAMA Cardiol. 2019 Jan 23. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4635. [2] Salem JE, Shoemaker MB, Bastarache L, et al. Association of Thyroid Function Genetic Predictors With Atrial Fibrillation: A Phenome-Wide Association Study and Inverse-Variance Weighted Average Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2019 Jan 23. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4615. [3] Roberts JD.Thyroid Function and the Risk of Atrial Fibrillation: Exploring Potentially Causal Relationships Through Mendelian Randomization. JAMA Cardiol. 2019 Jan 23. doi: 10.1001/jamacardio.2018.4614. [4] AAAS. Normal variations in thyroid function may be linked to atrial fibrillation risk. EurekAlert! 23 Jan 2019. Avaliable at: https://www./pub_releases/2019-01/vumc-nvi012319.php Last assessedon 2019-02-10. -完- |
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