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二十九载'心'佳话，继往开来话'长城'。在今年长城国际心脏病学会议期间，由'心在线'独家承办的'第一直播间'访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。 急性心衰的发病率、死亡率高，是临床管理的一大难点。在第29届长城国际心脏病学会议上，江苏省人民医院黄峻教授、南方医科大学南方医院许顶立教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授、山东大学齐鲁医院卜培莉教授第一直播间，一同探讨急性心衰患者的管理策略。 卜培莉教授 各位同道下午好，这里是第一直播间访谈现场，我们有幸邀请到江苏省人民医院黄峻教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授，南方医科大学南方医院许顶立教授一起参加访谈。众所周知，急性心衰的发病率、死亡率很高，今天请三位教授就急性心衰的管理策略进行探讨。首先请黄教授谈谈急性心衰、慢性心衰的治疗目标及治疗原则有哪些不同。 黄峻教授 急性心衰的治疗原则主要是改善症状、稳定血流动力学状态。待患者状态平稳后，进行后续治疗，如诊断病因等。如果患者因心梗、心肌缺血引发急性心衰，则可通过血运重建包括经皮冠脉介入术（PCI）、冠脉旁路移植术（CABG）改善预后。慢性心衰的治疗原则主要是改善预后、降低死亡率、提高生活质量、降低再住院率。 急性心衰、慢性心衰的治疗举措也不一样。急性心衰主要选用利尿剂、血管扩张药、正性肌力药、缩血管药。慢性心衰的治疗方案为'金三角'，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。如果患者体内出现液体潴留，则需要先消除潴留的液体。近年来，新药的上市也为患者提供了更多治疗方案。如果患者为窦性心律，使用'金三角'后效果不理想，且心率≥70次/分，则可加用伊伐布雷定。 卜培莉教授 谢谢黄教授。急性心衰早期改善症状，稳定血液动力学状态十分重要。请问廖教授，中国指南、欧洲指南、美国指南对急性心衰的评估原则有哪些差异，对临床有什么指导意义？ 廖玉华教授 总体来说，三个指南无本质差别。急性心衰首先要解决液体潴留、血压偏低等症状。若急性心衰患者伴有肺水肿，除体位给氧外，利尿也非常重要。扩张静脉、减少回流，扩张小动脉、降低前后负荷等措施可解决患者的血流动力学紊乱。此外，还可以使用脑钠肽类（BNP）药物。但BNP半衰期很短，使用时需要静脉持续给药。 急性心衰发作时，临床上通常将BNP或N-端脑钠肽前体（NT-proBNP）作为标志物，判断患者是否伴有急性肺水肿及急性左心衰。当患者血流动力学紊乱时，除了使用硝酸盐、硝普钠扩张血管外，还可以选择BNP、重组人脑钠肽（rhBNP）起到排水、排钠、扩张血管的作用。此外，患者烦躁不安时，还可使用吗啡镇静。待危急症状缓解后，临床医生需要进一步诊断病因，对因治疗。 卜培莉教授 谢谢廖教授。BNP有很多优势，请许教授谈谈BNP在临床中的应用。 许顶立教授 研究显示，与安慰剂相比，收缩压>90 mmHg的急性心衰患者应用rhBNP后可以快速缓解症状，改善临床状态。目前，很难找到这种既可改善症状，又可影响预后的药物。故BNP主要用于缓解急性心衰患者的相关症状。 卜培莉教授 谢谢许教授。应用rhBNP对肾脏要求不高，肾脏病变的患者也可以应用。但在rhBNP使用过程中，需要注意血压及电解质水平。此外，治疗急性心衰的药物除BNP外还有其他，请黄教授谈谈如何合理应用各种药物。 黄峻教授 治疗急性心衰的药物有利尿剂、镇静剂、血管扩张药、缩血管药、正性肌力药等。临床上，不同心衰患者合理用药是一个难点，我认为可以把指南作为参考。 目前，指南把急性心衰患者分为四类，第一类，'干、暖'。'干'指患者肺部无湿啰音；'暖'指初诊时，患者体温正常，提示肢体及靶器官灌注良好。这类患者的治疗主要选用利尿剂。第二类，'湿、暖'。'湿'指患者肺部有湿啰音；治疗时主要选用利尿剂、血管扩张药。第三类，'干、冷'。'冷'指患者体温低，提示右室灌注不良。急性右心衰、心包积液、急性心梗患者会出现这种状况。治疗时可选用正性肌力药或适当补充容量负荷。第四类，'湿、冷'。该类型的患者常常伴有低血压，甚至会出现代谢性酸中毒等。治疗时可选用正性肌力药，必要时选用非药物治疗。 卜培莉教授 谢谢黄教授详细解释了急性心衰的治疗原则，此类分型适合大部分患者。请问廖教授，心源性休克应该怎样处理？ 廖玉华教授 急性心衰演变到心源性休克时，会造成多器官功能损害，特别是肾前性急性肾衰。遇到这种情况后，应尽快进行血气分析，观察PA值、氧分压及乳酸水平，然后进行血液透析。若患者乳酸水平显著升高，应立即进行血液透析。如果患者因乳酸中毒导致靶器官损害，此时救治将非常困难。 急性心衰演变到心源性休克时，应立即采取非药物治疗。若患者因重症心肌炎引发休克、乳酸增高，需要进行连续血滤，清除毒性物质、减轻液体潴留。我院曾接诊过一例患者，先在外院进行诊治，降压后患者仍然呼吸困难，此后进行肺动脉CTA检查。因患有糖尿病，在造影剂影响下，患者出现烦躁不安，乳酸水平升高至13 mmol/L，后续增加至25 mmol/L。转入我院后，因其不配合治疗，先对患者进行人工冬眠，再进行血液透析。故救治急危重症患者时，药物治疗远远不够。此外，对老年人进行病因诊断时，临床医生需要谨慎小心。 今年，湖北省心血管内科医疗质量控制中心对县级、三级医院进行全方位质量控制。调查发现，基层医院及地市级医院在心衰治疗过程中存在不足。部分医院救治时只选用硝酸盐，极少医院选择BNP。且在救治过程中，利尿剂的使用也不合理。所以，需要加强对基层医生的继续教育，这对心衰管理也起到一定作用。 卜培莉教授 谢谢廖教授。请问许教授，对急危重患者的用药时机是不是越早越好？ 许顶立教授 急性心衰的抢救需要争分夺秒。指南推荐，心衰患者救治时应取坐位或半卧位，高流量吸氧，使用吗啡及利尿剂，房颤患者还需加用洋地黄。如果患者症状还未缓解，则需要根据血压对药物进行调整。如果收缩压≥90 mmHg，需要加用血管扩张药如硝酸甘油、硝普钠、rhBNP；若收缩压<90 mmHg，则加用正性肌力药及缩血管药。常见的正性肌力药有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦。缩血管药有去甲肾上腺素及肾上腺素。这就需要临床医生把握好抢救步骤，合理使用治疗药物。 卜培莉教授 谢谢许教授。请黄教授谈谈未来治疗急性心衰的规划及建议。 黄峻教授 首先谈一下BNP的临床应用。第一，国内外专家一致认可BNP对有适应证的急性心衰患者有疗效。第二，研究显示70%~80%的急性心衰患者适用于BNP，主要是'干、暖'，'湿、暖'两类患者。第三，五到十年以前，推荐救治使用BNP时有所保留，主要是因为当时的临床研究并没有证明，与传统血管扩张药相比，BNP具有更多优越性。但是经过近些年的临床探索发现，国内外专家一致认为有适应证的急性心衰患者可以优先使用BNP。且rhBNP在临床上可以积极使用。其它对于急性心衰治疗的建议，最重要的是按照心衰指南规范治疗。此外，临床医生需要不断学习先进治疗手段，传承治疗经验。如果做到这些，中国急性心衰的治疗水平就能提高。 卜培莉教授 谢谢黄教授。今天我们详细探讨了急性心衰的治疗策略、评估及预后。就像黄教授提到的，急性心衰需要在指南的指导下规范进行。再次感谢各位聆听！ |
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