【病例分享】孙宁：新活素治疗老年心衰的体会

病例介绍

病例简介

男性，86岁，主因发烧，伴咳嗽、咳痰、喘息1周，加重1天入院。最高体温38.9℃，咳嗽咳白痰，不易咳出，伴喘息不能平卧，自服头孢呋辛酯及平喘化痰等药物治疗无效入院。

查体：T：38.9℃，P：133bpm，R：45次/分，Bp 180/50mmHg，端坐位，急性病容，颈静脉怒张，双肺散在干湿罗音，腹部平软无压痛，双下肢轻微水肿。

既往史：高血压病史50年平时血压无法有效控制，服用多种降压药物血压维持在150-180/40-70mmHg；糖尿病史35年，有糖尿病周围血管病变；冠心病陈旧心梗10余年。

治疗：普通病房给予抗感染、利尿、强心、平喘等治疗效果不佳，经无创通气不能改善氧合，不能改善临床症状，转入ICU。

诊断：

肺感染、呼衰、心衰、肾衰、心肾综合征

在此后的1年半时间内，类似发作多次发生，通过新活素和其他对症处理后均能较快缓解，基本不用进行CRRT治疗。

新活素的机制

脑利钠肽(BNP)的分子结构

• BNP是由32个氨基酸组成的内源性多肽类激素，主要在心室中合成并分泌。

• BNP是各种病理因素导致心功能受损时，机体产生的代偿性保护因子。

• BNP是心功能紊乱时最敏感和特异的指标之一。

‘心衰之子’- rhBNP药理作用

• 改善血流动力学参数,平衡整合性扩张体肺循环(动脉、静脉)

• 选择性扩张冠脉循环

• 选择性扩张肺循环

• 利尿排钠，增加尿量而不影响尿钾和血肌酐

• 多环节拮抗神经激素过度激活

• RAAS系统

• 交感神经系统

• 内皮素、加压素

• 纠正心脏微环境紊乱，抗心脏重塑

• 无正性肌力和正性心率作用

  
  

  《急性心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》

（急性左心衰竭药物治疗—血管扩张药物）

rhBNP

     该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。

     主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有中度的利尿作用,但代谢几乎不通过肾脏进行，不增加肾脏的负荷，中度肾功能不全的病人也可以使用；有利尿剂抵抗的患者也可以使用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

      VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。

     应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.01～0.015μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。 

       （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

国外脑利钠肽的指南收载

美国

2004年2月   美国临床治疗指导协会(ICSI)、 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 

2004年5月   美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 、心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗

2004年5月   美国联邦健康服务基金会(UHS)、 急性心衰一线治疗药 

2005年10月  美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南

欧洲

2005年2月   欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南

2005年5月   欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南

新活素（rhBNP）

三大权威指南

用药体会

1、新活素在救治急性心力衰竭患者中，效果确切。

2、对于容量负荷重，尿量增加后能够改善症状的患者尤其适用。

4、副作用小，低血压不严重；肾前性的肾功能不全用药后随心功能的好转和尿量增加而好转，因此不是用药的禁忌症。

5、可以与血管扩张剂、包括静脉使用的血管扩张剂如硝酸酯类药物或硝普钠合用。

6、心衰的治疗必须采用综合措施：如BIPAP呼吸机正压给氧；肺部感染的控制、湿化器及祛痰药的使用；电解质平衡（钠、钾)等。

7、应尽早用药。

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