【病例分享】邓伟：病毒性心肌炎合并心衰诊治一例

邓伟  副主任医师

新疆医科大学第五附属医院

武汉大学人民医院心内科副主任医师、副教授、硕士生导师，中组部第九批援疆专家。中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学分会青年委员，国家自然科学基金项目函审专家。2017年8月任新疆医科大学第五附属医院冠心病科主任。

病史概述

► 患者：唐某，男，21岁

► 主诉：胸闷气促2月，加重伴双下肢浮肿半月

► 现病史：患者2月前感冒后逐渐出现胸闷气短，自行在社区医院输液治疗后症状缓解不明显，此后患者未行继续治疗，胸闷气短仍间断出现，伴咳嗽咳痰。半月前胸闷气短症状加重，伴乏力，并逐渐出现双下肢及颜面部水肿，夜间睡眠需高枕，遂来我院就诊。起病以来，精神欠佳，睡眠一般，食欲下降，二便正常，体重明显增加

► 既往体健，无特殊病史

► 否认疫区居住史，无吸烟饮酒史，无放射物、毒物接触史

► 父亲体健，母亲有高血压病史，无特殊疾病家族史

体格检查

► Bp 100/70mmHg，R 25次/分，P 100次/分，T  36.0 ℃

► 神清，营养良好，双眼浮肿，全身皮肤巩膜无黄染，颈软，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心界向左下扩大，HR 100次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；双下肢中度凹陷性水肿

实验室检查-血常规

实验室检查-血生化

实验室检查-甲功、炎症

实验室检查-凝血功能

实验室检查-BNP

实验室检查-病毒学

心电图

长程心电图

心脏彩超

LAD=56mm（ 26-35mm）

LVDD=84mm（ 36-52mm）

RAD=68mm（ 28-38mm）

RVD=32mm（ 16-22mm）

IVSD=6.5mm（ 6-10mm）

LVPWD=6.9mm（ 6-10mm）

LVEF=18%

FS=9%

全心大

左室壁运动普遍减弱

左心功能明显降低

二尖瓣大量返流

主动脉瓣少量返流

肺动脉压增高（中度）

胸片

本例患者入院情况小结

• 青年患者，既往体健，无心血管病史及引起心血管疾病的危险因素

• 两个月前感冒后开始出现胸闷气促等症状

• 心脏彩超显示全心大，左室运动普遍减弱，左心功能显著降低

• 血清中检测到相关病毒抗体

以上证据显示患者心肌病变由病毒性心肌炎引起可能性大

入院诊断

• 病毒性心肌炎    

• 心力衰竭，心功能III级

• 心律失常，频发室早

治疗经过

• 一般治疗：卧床休息、心电监护、间断吸氧、限盐限水

• 纠正心力衰竭：静脉使用西地兰、速尿

• 改善心肌重构：口服酒石酸美托洛尔片、螺内酯片

• 改善心肌代谢和抗氧化：口服辅酶Q10片、曲美他嗪片，静脉使用Vit C和磷酸肌酸

• 平喘化痰：静脉使用氨茶碱、沐舒坦、痰热清

• 其他：口服拜阿司匹林片

• 入院第三天患者胸闷、气促、水肿等症状体征改善不明显，遂加用重组人脑利钠肽（rhBNP）

• 重组人脑利钠肽：先静脉推注1.5μg/kg负荷量，再以0.0075μg/kg/min维持量静脉用药72h

• 使用rhBNP三天，患者入院时症状持续缓解，颜面   部及下肢水肿消退，食欲好转，逐渐能平卧入睡

入院后第六天停用rhBNP，继续静脉及口服用药

• 纠正心力衰竭：口服地高辛片、呋塞米片

• 改善心肌重构：口服酒石酸美托洛尔片、沙库巴曲缬沙坦钠片（ARNI）、螺内酯片

• 改善心肌代谢和抗氧化：口服辅酶Q10片、曲美他嗪片，静脉使用Vit C和磷酸肌酸

• 平喘化痰：口服甲氧那明胶囊、沐舒坦胶囊

• 其他：口服拜阿司匹林片

出院时情况

入院第九天患者出院

患者胸闷气促乏力症状明显缓解，食欲好转，颜面及双下肢无水肿，体重明显减轻，由入院时62kg下降到49kg，能平卧入睡。仍稍有咳嗽咳痰

出院前复查BNP(pg/ml)

出院前复查心脏彩超

LAD=50mm（ 56mm）

LVDD=69mm（ 84mm）

RAD=60mm（ 68mm）

RVD=27mm（ 32mm）

IVSD=8.7mm（ 6.5mm）

LVPWD=7.9mm（ 6.9mm）

LVEF=24%（18%）

FS=12% （9%）

全心大

左室壁运动普遍减弱

左心功能不全

二尖瓣大量返流

主动脉瓣少量返流

肺动脉压增高（中度）

出院医嘱

• 酒石酸美托洛尔片 6.25mg bid

• 沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid  

• 螺内酯片 20mg qd

• 辅酶Q10片 10mgtid

• 曲美他嗪片20mg tid

• 地高辛片 0.125mg qd

• 呋塞米片 40mg qd

• 拜阿司匹林片 100mg qd

一个月后复查BNP(pg/ml)

一个月后复查心脏彩超

LAD=48mm（ 50mm）

LVDD=65mm（ 69mm）

RAD=56mm（ 60mm）

RVD=25mm（ 27mm）

IVSD=8.8mm（ 8.7mm）

LVPWD=8.2mm（ 7.9mm）

LVEF=28%（24%）

FS=13% （12%）

全心大

左室壁运动普遍减弱

左心功能不全

二尖瓣中量返流

主动脉瓣少量返流

肺动脉压增高（中度）

复诊后医嘱

• 琥珀酸美托洛尔片 47.25mg qd

• 沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid  

• 螺内酯片 20mg qd

• 辅酶Q10片 10mgtid

• 曲美他嗪片20mg tid

• 呋塞米片 20mg qd

• 拜阿司匹林片 100mg qd

VMC导致心力衰竭的机制

► 病毒直接破坏心肌细胞：柯萨奇B组病毒与心肌细胞表面受体结合，进入细胞内大量复制，导致细胞坏死或凋亡；坏死心肌细胞中的大量病毒扩散，继续感染周围细胞

► 免疫介导损伤心肌细胞：亚急性期过度激活的免疫系统误杀自身心肌细胞，慢性期自身免疫介导的心肌细胞损伤

► 心肌纤维化：在病毒、炎症及一系列因子刺激下，心肌组织基质金属蛋白酶/组织金属蛋白酶（MMPs/TIMPs）系统的平衡被破坏，而且心肌成纤维细胞促纤维化TGF-β信号通路被激活，胶原合成、分泌和沉积增加

► 大部分病毒性心肌炎导致的心功能受损能够自愈，但少数患者进展为扩张型心肌病，甚至需要心脏移植

► 病毒性心肌炎亚急性期和慢性期，抗病毒治疗几乎无效，免疫调节治疗尚存在争议，抑制心力衰竭仍然是最主要的治疗策略

FungG, et al. Circ Res. 2016, 118(3): 496-514. 

rhBNP治疗本例患者的可能机制

► rhBNP具有内源性BNP相同分子结构和相同的的生理功能

► rhBNP和血管壁上的受体结合，舒张血管平滑肌，扩张动、静脉，减轻心脏前后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量

► rhBNP抑制肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统

► rhBNP扩张肾小球入球小动脉，收缩出球小动脉，而增加肾小球滤过率，并抑制肾髓质集合管钠重吸收，产生排钠利尿的作用，并且不影响肾功能

► rhBNP减少肾素和醛固酮分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经保钠、保水、升压的作用，从而降低循环容量，减轻心脏前负荷

► 通过以上机制，rhBNP能够迅速缓解失代偿性心力衰竭  患者的临床症状

ARNI治疗本例患者的可能机制

► 由脑啡肽酶抑制剂+血管紧张素受体抑制剂等摩尔组成

► 利钠肽，包括心房利钠肽（ANP）、脑钠肽（BNP）、C型利钠肽（CNP），具有调节钠水平衡、降低交感神经活性、 抑制心肌细胞肥大和心肌纤维化作用

► 脑啡肽酶能够水解利钠肽，使其无法发挥心脏保护作用 

► ARNI中的脑啡肽酶抑制剂增加血浆利钠肽水平，并和 RAAS拮抗剂ARB一起，发挥协同抗心肌重构作用