新活素3天，用完不续？

作者：文晗/小文

值班医生，急诊收上来一个心衰的病人，泵着新活素来的。

xx管床医生，病人新活素用完了，还要再续吗？

xx医生，x床的新活素续上了，还是走4哈。

心衰是心内科病房的常见病之一。轮科的两个月里，小文在管床医生和值班医生的角色里反复切换，不止一次被护士老师问到如上问题。

起初很懵，后来见惯了听惯了，也就照着师兄师姐们的样子依葫芦画瓢：新活素？很好处理嘛。算算泵了几天，不够3天就在医嘱界面复制一组接着泵，到了第3天就在后面备注个“用完不续”，至于走3走4……不懂。没事儿，护士老师懂就行了。

某次Dr.庄查房：

你们知道新活素为啥只用3天吗？

(众人面面相觑，继而几乎异口同声)

默认就是3天啊。

(说罢，不等Dr.庄吐槽，众人已知不妥)

小文本想补一句“护士老师说的”，终于还是憋了回去……

所以，新活素3天，to续or not to续？That is the question…

什么是新活素？

新活素，是冻干重组人脑利钠肽（Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide）的商品名。适用于患有休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心力衰竭患者的静脉治疗，此类患者，心功能按NYHA分级大于Ⅱ级。

可能有小伙伴要问了，Brain Natriuretic Peptide，不就是我们常说的BNP吗？心衰患者入院常规都要查BNP，越高，提示心衰程度越严重。为啥还要用它来治疗心衰呢？

什么是BNP

NP 是 Natriuretic Peptide 的简称，中文叫做利钠肽，这是一个大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员；BNP 是其中一种，因和心衰关系尤为密切而更为人们熟知，BNP 于 1988 年由日本学者 Sudoh 从猪脑（Pig Brain）中获得，故而得名 B 型利钠肽。

BNP 阴性排除心衰价值极高，BNP 明显升高，尤其伴有动态变化，可为心衰诊断提供重要价值。BNP 明显升高提示心功能差，预后差。积极抗心衰治疗后 BNP 居高不下，提示对抗心衰治疗无反应，预后不良。

BNP 分泌自心室，心肌细胞感受到张力、牵拉等刺激后，会增加 BNP 等分泌。最初分泌的为 BNP 的前体，经一些列酶的作用转化为 BNP。由此可见，心脏不但是循环系统的核心，反复收缩做功维持血压，还是一个内分泌器官。

治病 or 致病？

心肌细胞收到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解为利钠肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下进一步降解为 BNP 及 NT-proBNP，其中BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 仅为剪切后的氮末端多肽。

这有点类似胰岛素和 C 肽：胰岛素有生物活性，而 C 肽仅为剪切后的无活性片段，胰岛素和 C 肽均可用于糖尿病的诊断和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的诊断和严重程度评估。

临床中使用胰岛素控制血糖，不会使用无活性的 C 肽，同样，可以使用重组 BNP（新活素）治疗心衰，而不能使用重组 NT-proBNP。

BNP的生物学活性主要体现在三个方面

1

利钠排尿，降低容量负荷（对 K+及 Scr 无明显影响）。

2

舒张血管，降低血压，增加肾脏、冠脉等血液灌注。

3

抑制RAAS,减轻水钠潴留。

急性心衰时

缩血管-抗利钠系统作用加强，扩血管-利尿钠系统被压倒，两系统失衡，存在内源性 BNP 相对不足；给予外源性利钠肽后，使两者趋于平衡可有效治疗急性心力衰竭。

新活素主要扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。

实际上，该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，降低血液中内皮素-1、去甲肾上腺素、血管紧张素II水平，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环。

新活素治疗急性心衰的临床研究

既往多项试验对新活素（脑利钠肽）进行了临床研究，将其与当时的心衰标准治疗、已有药物（如硝酸甘油、多巴胺等）的临床应用进行对比，发现其起效速度更快、更安全，不会增加不良事件发生率，且能延缓心脏重塑、改善心脏功能及患者预后，降低再住院率，提高院外生存时间。

01

与传统的硝酸酯类药物相比

药效迅速、均衡，在失代偿性心衰时，静脉注射新活素能快速有效地使血浆肾素活性与血浆醛固酮的浓度降低，可持续2天，而短期内硝酸酯类对上述两个指标的影响不大；

能够抑制心肌的炎性反应，有效抑制神经激素因子，抗心室重塑；

拮抗RAAS 系统，而由于兴奋交感神经及扩张血管的作用，硝酸酯类可提高RAAS系统的兴奋性，增加肾素分泌，进而加重了心衰的风险；

不经肝肾代谢；

低血压、头痛等不良反应发生率低于硝酸酯类药物。

02

与传统的硝酸酯类药物相比

能明显改善心衰的临床表现，射血分数明显提高。

03

与硝普钠相比

起效更快，疗效更好，能降低急性心衰患者再次入院的风险。

新活素的指南推荐

1

新活素自2010年首部中国心衰指南发布即被收录。

2

经过2014、2018两版指南的更新，其中对于新活素的推荐并未更改（lla，B）且临床应用已基本得到广大认可。

3

于2017年进入国家医保谈判项目。

2018年心衰诊治指南关于新活素的推荐（IIa, B）：

相较于2014年，2018年新版心衰诊治指南

1

肯定新活素对急性心衰患者治疗的重要作用，尤其强调了新活素可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状。

2

负荷剂量1.5-2μg/kg，维持剂量0.0075-0.01 μg/kg/min，从单一值扩大为说明书维持剂量范围，方便临床医生酌情把控。

3

删除了原指南中对新活素的用药时长“一般3天”的限制，只需临床根据血压调整剂量即可。

（噢～原来3天是从这里来的……）

新活素的临床应用

新活素为小分子多肽，半衰期为 30min，起效快，临床用于缓解呼吸困难最快2分钟可起效。不经过肾脏代谢，可扩张肾血管、提高肾小球滤过率和有效滤过面积，非常适用于心衰合井肾功能不全者或速尿耐药患者。

新活素在心内科适用于各种病因诱因引发的急性左心衰，以及慢性心衰急性加重的患者。但应注意：

对于新活素过敏者禁用。

对于心源性休克或收缩压<90mmHg的患者，纠正以上现象后方可使用。

新活素用法用量

先给予负荷剂量1.5-2μg/kg，静脉缓慢推注，继0.0075-0.01 μg/kg/min维持，根据血压调整剂量。

  比如，病区来了一个70kg的男性患者：

配制

新活素1支（0.5mg）+ 生理盐水 50ml,50ml 输液泵——浓度10ug/ml。

假设临床患者体重70kg。

负荷剂量

2*70/10 = 14ml,3-5min 内推注完成。

维持剂量

0.01*70/10*60 = 4.2ml/h  ——为什么新活素要“走4”。

上述举例中，为了计算方便，我们选择了指南推荐范围的上限进行计算。

但在实际临床条件下，为安全起见，在计算新活素剂量时，一般取下限。

新活素的不良反应

药物过量的可预期的反应为过度的血压降低，发生这种情况时，可采取停止给药、降低剂量、密切监测血压变化等手段。严重时，可采取扩容治疗。

那么，一个非常实际的关键问题来了——怎么判断病人还需不需要继续用新活素呢？

为了回答这个问题，我们需要再次复习新活素的适应症：各种病因诱因引发的急性心衰，以及慢性心衰急性加重。

心衰的具体表现我们都非常熟悉：右心衰——对应体循环淤血症状，如双下肢水肿、各器官淤血症状（肝脾、肾脏、胃肠道）；左心衰——对应肺循环淤血症状，如咳嗽咳痰、胸闷气促、呼吸困难等。

新活素相当于一种快准狠的治疗手段，且兼具多重作用，但并不是唯一的选择。若患者上述症状逐渐改善好转，可以停用新活素，改为其他药物继续治疗（如扩血管药物+利尿剂）；否则，可以将疗程适当延长至5-7天，再进一步观察评估。

下次如果再被护士老师问到同样的问题，小文可能还是会作同样的回答。但护士老师不知道的是，这句回答背后的临床医生，已在悄悄成长。（狗头.jpg保命）

参考文献

[1] 杨杰孚, 张健, 韩雅玲, 王华, 梁延春. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018 [J]. 中华心血管病杂志 , 2018; 46(10) : 760-789.

[2] 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 [J]. 中华心血管病杂志 , 2014; 42(2) : 98-122.

[3] O'Connor CM, Starling RC, et al. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011 Jul 7;365(1):32-43.

[4] Tsutsui H, Albert NM, et al. Natriuretic peptides: role in the diagnosis and management of heart failure: a scientific statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Heart Failure Society of America and Japanese Heart Failure Society. Eur J Heart Fail. 2023 May;25(5):616-631.

[5] Kuwahara K. The natriuretic peptide system in heart failure: Diagnostic and therapeutic implications. Pharmacol Ther. 2021 Nov;227:107863.

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