利钠肽在慢性肾衰竭患者心力衰竭诊断中的应用价值

心血管疾病既是慢性肾脏病常见的并发症，也是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因。在慢性肾病患者的心血管并发症中，又以冠心病和心力衰竭（HF）最为常见。B 型利钠肽（BNP）和和 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）在心力衰竭的诊断中具有非常重要的价值。

BNP 和 NT-proBNP

心室的容积扩张和压力负荷增加，心肌细胞收到牵拉刺激后，首先分泌 B 型利钠肽原前体 (pre-proBNP)，随后形成 B 型利钠肽原（proBNP），proBNP 在内切酶的作用下裂解为 BNP 和 NT-proBNP，BNP 是具有利钠、利尿、扩血管等生物活性，主要在肺、肾脏经内切酶降解或 NPR-C 受体结合被清除，半衰期大约 20 min。而 NT-proBNP 是无生物活性的，唯一的清除途径是肾脏，半衰期约 60～120 min。

血浆 BNP、NT-proBNP 浓度可因测定方法（归因于抗体结构不同）、年龄、性别和 BMI 不同而异。正常值往往会随年龄的增长而增加，女性的正常值往往高于男性，与 BMI 成反比。另外，一些疾病状态，比如肝硬化、肾衰竭、房颤都会影响 BNP、NT-proBNP 的浓度，比如房颤患者的 NT-proBNP 诊断截点要升高 20%-30%。

肾功能的影响

目前我国指南已经考虑到了年龄与肾功能对 BNP 与 NT-proBNP 的影响，并对急性心力衰竭的诊断标准分层：50 岁以下的患者 NT-proBNP 水平 >450ng/L，50 岁以上 >900ng/L，75 岁以上应 >1800ng/L，肾小球滤过率 (GFR)<60 ml/min 时应 >1200ng/L。

但是对于诊断慢性心力衰竭的 BNP/NT-proBNP 截点难以确定。这是因为慢性心力衰竭患者的 BNP/NT-proBNP 水平总体低于急性心力衰竭，需要做出的鉴别诊断较多，包括各种可以伴有 BNP/NT-proBNP 不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。

对于心衰的排除诊断中：BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L（当 GFR<60 ml/min 时 <1200ng/L）可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L 可排除慢性心衰。

总体来说，BNP/NT-proBNP 指标在急性心衰中的临床诊断价值要大于慢性心衰的临床诊断价值，阴性的临床诊断价值高于阳性的临床诊断价值。

肾衰竭患者的 BNP 和 NT-proBNP 血浆浓度升高

慢性肾衰竭患者使用 BNP 或者 NT-proBNP 作为心力衰竭诊断的生物标记物时，应该考虑到肾功能的影响。无论是否有临床诊断的 HF，肾功能不全患者的血浆 BNP 浓度通常升高，BNP 的清除方式包括受体介导的结合和去除、中性内肽酶降解及被动排泄清除，所以 GFR 与 BNP 浓度呈负相关，无心力衰竭症状 ESRD 患者血清 BNP 的基线值可达正常人群的 10～100 倍。另外，肾衰竭时 BNP 升高也可能是由于容量扩张或左室肥厚。

从两者之间的代谢来看，NT-proBNP 受肾功能影响较大，有研究认为 GFR 每降低 30 ml/min，NT-proBNP 水平增加一倍，因此肾功能不全时， NT-proBNP 血浆水平会升高。目前尚无明确的证据来确定肾衰患者中用于诊断 HF 的 NT-proBNP 的阈值。

一项研究纳入了 599 例血清肌酐 ≤2.5 mg/dL(221μmol/L)、诉有呼吸困难的急诊科就诊患者，发现对于 eGFR≥60 mL/(min·1.73m²) 的患者，50 岁以下患者的临界值为＞450pg/mL，50 岁及以上者的临界值为＞900pg/mL；而对于 GFR＜60 mL/(min·1.73m²) 的患者，临界值为 1200pg/mL。在 GFR≥60 mL/(min·1.73m²) 的患者中，这些临界值诊断 HF 的敏感性和特异性分别为 85% 和 88%，在 GFR＜60 mL/(min·1.73m²) 的患者中分别为 89% 和 72%。

透析患者 BNP 和 NT-proBNP 血浆浓度升高

对于透析患者，NT-proBNP 由于容量负荷的增多、左心室肥厚等因素引起分泌增加，同时肾脏清除下降，导致 NT-proBNP 水平通常增加。此外，动静脉瘘引起外周血管阻力降低，导致静脉回流增加，心脏前负荷增加从而引起高输出量心力衰竭和血浆 BNP 和 NT-proBNP 水平升高。

另外，透析模式也会对血透患者的 BNP 和 NT-proBNP 有影响，由于 NT-proBNP 相对分子量大小明显高于 BNP，低通量膜和高通量膜对 BNP 均有清除作用，但只有高通量膜对 NT-proBNP 有清除作用。在腹透患者中，腹膜透析的模式以及残余肾功能都可能影响血清利钠肽的水平。

BNP 的半衰期仅为 20 分钟，在体外的稳定性较差；NT-proBNP 的半衰期为 120 分钟，在体外稳定性较好，有效监测时间长，血液中含量相对较高，相对于 BNP 更适合用于临床监测，但是由于 NT-proBNP 受到肾功能的影响更大，因此也限制了 NT-proBNP 在肾衰患者中的应用。

此外，慢性肾功能不全患者经常的一些药物，比如 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、奈西利肽、沙库巴曲等均可以导致体内 BNP 非生理性增高，导致 BNP 在一定药物周期内不能客观反映心功能状况。

综上所述，对于不同时期 CKD 患者的 BNP/NT-proBNP 诊断心力衰竭的标准，目前的研究暂时还为得出明确的临界值。同样，BNP 和 NT-proBNP 作为透析患者容量状态监测的工具，还需要进一步研究来明确不同容量状态对 BNP 和 NT-proBNP 的影响程度。

因此，对于慢性肾衰竭或者透析患者，使用 BNP 或 NT-proBNP 来作为诊断 HF 的标准似乎受到限制。此时，BNP 的主要价值在于低浓度可排除左室功能障碍。个人认为对于慢性肾衰竭患者的心衰诊断不能单纯只参考 BNP/NT-proBNP 的参考值，需结合患者的临床症状、胸片、心电图、心脏超声等检查结果综合判断。

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策划 | 静姝

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