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心力衰竭是当今最重要的心血管病之一，也是全球唯一一个发病率和死亡率仍在攀升的疾病。对心力衰竭的防控、诊治依然是我们面临的最严峻的挑战。 近10余年来，各国心力衰竭诊断和治疗指南均以I，A类推荐NT-proBNP检测用于急慢性心衰的诊断、危险分层、疗效评估、预后和院内外管理，为心衰诊治提供了重要依据，有助于临床医生正确决策，帮助患者早诊早治，有效提髙生存率。NT-proBNP的广泛应用，极大地推动了心力衰竭诊治水平的进步。 心脏标志物B型利钠肽主要是由心室的心肌细胞合成，当室壁张力增大，心肌受到牵张时或劳损、低氧血症等，B型利钠肽前体被释放、分解为无活性的氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）和有活性的B型利钠肽（BNP）。NT-proBNP的半衰期相对较长，浓度比较稳定，有效检测时间长，血液中含量相对较高，精密度和敏感性更高，尤其对于早期诊断，因此，常被用于心衰病人的检测。 一． NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别诊断、 预后判断和指导治疗中的价值 无论是新发生的急性心力衰竭，还是慢性心力衰竭的急性加重，血中NT-proBNP水平均有非常显著的上升， 上升的程度与心力衰竭的严重程度平行，在病情缓解或有效的治疗后回降。 对急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、体征、胸片和实验室检查发现，就诊时检测NT-proBNP对鉴别呼吸困难的原因是否为急性心力衰竭有很大帮助。 临床研究显示对有呼吸困难的急性HF患者，NT-proBNP诊断的敏感性和特异性均高。当NT-proBNP＜300ng/ml截定值，则该患者急性心力衰竭的可能很小，其阴性预测值高达98％。当年龄分层的NT-proBNP结果诊断截定值设为：＜50岁﹥450 ng/L、50-75岁﹥900 ng/L和＞75岁﹥1800ng/L，则该患者急性心力衰竭的可能很大，年龄分层可减少年轻患者的假阴性率，减少老年患者的假阳性率，而不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值。如检测值介于上述两截点之间（“灰区”），可能是程度较轻的急性心力衰竭，或是非急性心力衰竭原因所致的NT-proBNP轻度增高（如心肌缺血、心房颤动、肺部感染、肺癌、肺动脉高压或肺栓塞等），此时应结合其他检查结果进一步鉴别诊断。 急性心力衰竭治疗有效者，NT-proBNP水平迅速降低。 因此，建议在患者就诊时（治疗前）和治疗后病情稳定时做NT-proBNP系列检测， 如治疗后NT-proBNP下降 ３０％以上，则患者预后良好。如无治疗前NT-proBNP检测数据，则＜4.000ｎg/ｍl也可作为治疗后预后得到改善的指标。 不论是何种原因所致的呼吸困难，NT-proBNP水平升高是不良后果（包括死亡）的强大预测因素。急性HF患者，＞5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期预后不良；＞1000ng/L截定值则提示长期预后不良。 二． NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗指导中的价值 慢性心力衰竭患者血中NT-proBNP水平高于健康人和非心力衰竭患者，但增高程度不及急性心力衰竭。慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果，NT-proBNP 可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。2014中国心衰指南和2016 ESC心衰指南均推荐血浆NT-proBNP检测为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。NT-proBNP＜125 ng/L，BNP＜35 ng/L时不支持慢性心衰诊断。但敏感性和特异性低于急性心衰时。NT-proBNP还用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）。NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关，慢性心力衰竭患者NT-proBNP 水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性：心功能分级越高、LVEF越低，NT-proBNP增高越显著。随着LVEF的降低、左室舒末内径（LVIDd）的升高，NT-proBNP水平逐渐升高。 NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者。 连续监测NT-proBNP水平，有助于评估慢性心衰患者的远期预后。因此建议用于每一位患者的预后评价。NT-proBNP维持在低水平、或者从高水平降至低水平的患者，其死亡率和心衰住院率均显著好于NT-proBNP维持在高水平、或者由低变高的患者。1000ng/L 是区分NT-proBNP高低水平的很好阈值。 Soren L.等的一项最新研究评估了同一临床试验中2612例HFpEF患者NT-proBNP变化值与心血管不良事件的联系。与NT-proBNP不发生变化的患者相比，NT-proBNP上升1000 pg/mL可使心血管不良结局风险翻倍；而NT-proBNP下降1000 pg/mL则与较低的心血管不良结局风险相关。将患者根据NT-proBNP的变化模式分为低-低（基线及6个月后均低于446 pg/mL）、低-高、高-高、高-低四类后继续分析显示，低-高组患者的心血管不良事件风险是低-低组的2倍，高-高组的风险上升至约1.6倍，而高-低组与低-低组的风险则无显著性差异 动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致，中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低＜75岁患者的病死率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级）。 需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常 三．血浆NT-proBNP水平的其他影响因素 研究显示， 影响正常人血NT-proBNP水平的生理因素包括年龄、性别、肥胖和肾功能。随着年龄的增长，NT-proBNP逐渐增高，健康女性的NT-proBNP水平明显高于健康男性，肥胖人群的NT-proBNP水平比非肥胖人群低，因此，在确定健康人群的参考值时要考虑这些因素。我国健康人群正常参考值略低于国外人群数值。肾功能不全(肾小球滤过率＜ 60 ml/min) 心衰的诊断截值为＞1200ng/L。 值得注意的是，NT-proBNP不应单一的视为心衰的标志物。包括拉伸、劳损、或低氧血症，甚至更少见的情况，如细胞毒性药物，均可促使心肌细胞释放NT-proBNP。而心肌病、瓣膜病、心律失常、肺部疾病和心脏毒性损害等各种心脏疾病都可使NT-proBNP升高。 凡是参与促进神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素等，都会引起BNP/NT-proBNP水平升高。此类激素的拮抗剂如ACEI抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂等可引起BNP/NT-proBNP水平降低。此外，沙坦类、胺碘酮等会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。 NT-proBNP检测不受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响。 总之，NT-proBNP在急慢性心力衰竭诊断、预后判断和治疗评估中均有很高的价值，但还需强调，在急慢性心力衰竭诊治过程中，临床评估仍是主要、基本的。应当结合患者的临床表现、心电图、 胸片和超声心动图检查进行多指标的综合判断，才能提高我们的诊治水平。 |
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