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糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。近年来其发病率呈上升趋势。在美国，DN是终末期肾脏病 （end‐stage renal disease，ESRD）发病的最主要原因，高达 44.5％［1］。目前，国际上公认的 DN的分期是Mogensen分期。Morgensen分期标准如下： 第I期：肾小球高滤过期。该期以肾脏肥大和肾小球滤过率(GFR)增加为特点。生化检查GFR>150ral／rain，尿微量白蛋白排泄率(UAER)正常。 第Ⅱ期：正常白蛋白尿期。此期患者也无明显的临床表现，静息时微量白蛋白排泄率(UAER)正常(<20ug／min)，但是在应激状态时，UAER可轻度增高。GFR正常或轻度增高。 第III期：微量白蛋白尿期。此期的临床特点为持续性微量白蛋白尿，UAER在20-200ug／min之间，24小时尿微量白蛋白定量在30-300mg之间，尿常规蛋白多为阴性；肾小球滤过率正常。 第Ⅳ期：临床蛋白尿期。尿常规蛋白持续阳性，24小时尿蛋白定量>0.59，UAER>200ug／min，肾小球滤过率逐渐下降。 第V期：终末肾衰期。肾小球滤过率进一步下降，GFR<15ml／min或已行透析，常有大量蛋白尿。当进展到DNⅣ期时，即使血糖、血压、血脂全部正常，大部分病人也会因为缺少积极有效的治疗手段而逐渐发展为ESRD，最终只能依靠肾脏替代治疗。 因此DN的早期且有效的治疗非常重要。目前 DN 的治疗机制主要针对糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激和细胞因子作用四个方面［2］。通俗来讲主要为降糖、降压、降低尿蛋白等相关治疗。 控制血糖 首先，糖代谢方面主要包括饮食控制和血糖控制。DN患者糖化血红蛋白应控制在7％以下。对于肾功能正常的患者，降糖药的选择较为宽泛，当出现肾功能异常时，避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等。中晚期患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。 控制血压 其次，针对肾脏血流动力学改变方面，主要为控制血压，应将血压控制在≤130/80mmHg。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作为首选药物。在应用ACEI、ARB过程中要注意观察患者肾功能、血清钾及血容量的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。 降低尿蛋白 最后，降低尿蛋白方面主要包括控制蛋白质摄入和减少蛋白质排出。早期应限制蛋白质摄入量，对于肾功能正常者予蛋白质0.8g/（kg.d），对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质0.6g/（kg.d）。其中透析患者、儿童及孕妇不宜过度限制蛋白质摄入。在减少DN患者蛋白质排出方面目前国内已应用于临床的药物有：环磷酰胺、ACEI、ARB、环孢素和吗替麦考酚酯及中成药。环磷酰胺为一种抗肿瘤药，对减少蛋白尿有效，而且剂量小，相对比起治肿瘤来要安全得多。但使用环磷酰胺也有一定程度的副作用，有脱发、肝脏毒性、白细胞减低、性腺抑制以及胃肠道反应等。此类药还有氮芥，噻替哌等。ACEI和ARB类药物除前文提到的可降压外，亦可降低蛋白尿，因其属双通道排泄，即从肾脏排谢又从胆道排泄，因此可以避免药物在体内的蓄积中毒，亦可有效减轻肾脏负担，保护肾脏。中成药方面也有许多可以起到降低尿蛋白的作用，且毒副作用远远低于西药。其中目前临床应用较多的中药有冬虫夏草，例如人工发酵冬虫夏草菌粉（百令胶囊），其是由天然冬虫夏草菌培养出的发酵冬虫夏草菌丝干粉。冬虫夏草具有益气、补肾、化痰、止咳等功效[3]。现代药理学研究显示，冬虫夏草对 DN 有较好的治疗效果[4]。亦曾有学者对百令胶囊与ACEI/ARB类药物联用治疗DN的现有文章中进行meta分析发现可有效降低患者尿蛋白。 预后方面，影响DN预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、高血脂、高血压等。糖尿病肾病通常预后不佳，因此需引起患者及医师重视，早期采取有效治疗方案。 [参考文献] [1] Bjornstad P，Cherney D，Maahs DM.Early diabetic nephropathy in type 1 diabetes ：new insights［J］ .Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes ，2014 ，21（4）：279‐286. ［2］Schrijvers BF，De Vriese AS，Flyvbjerg A.From hyperglycemia to diabetic kidney disease：the role of metabolic，hemodynamic，intracellular factors and grow th factors／cy tokines［J］.Endocr Rev ，2004 ，25（6）：971‐1010 . [3] 金旭波.百令胶囊联合缬沙坦胶囊治疗早期糖尿病肾病 50 例临床分析 [J]. 新中医，2016，48(8)：99-101. [4].高旋，马海英，杨春宇，等. 胰岛素联合百令胶囊治疗早期糖尿病肾病患者的临床疗效 [J]. 现代生物医学进展，2016，16(33)：6516-6518.
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