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无奈小编家下水道堵了，下水管里能明确看到堵塞的毛发团和污泥，多种疏通方法未果，便自制了铁丝网去抓捕略显成效，脑洞一闪，借用了某森强力吸尘器，果然豁然通畅，画面太凌乱，大家脑补一下即可。于是想起这期的文献新萃，时值情人佳节，我来汇总文献谈谈取栓圈里的那对欢喜冤家——支架取栓 vs 接触抽吸。 小时候，喜欢听矛和盾故事，长大后知道故事出自《韩非子·难一》，大意就是有个卖矛和盾的人，老王卖瓜自卖自夸，炫耀自己的矛锋利无比，盾异常坚固，有人问他：“用你的矛来刺你的盾，结果如何？”那人便答不上话来了。 言归正传，急性缺血性卒中大血管闭塞的血管内治疗涵盖了术前病人的筛选、手术策略制定、技术操作实施和围术期综合管理等诸多方面，我们今天挑出支架取栓和接触性抽吸技术较量一番。 提到这一点，马上有人会说，这还用说，看看五大研究+DAWN+DEFUSE3，无一例外干预组的治疗都应用支架取栓（下表）1。
再看，2018年1月美国指南如何推荐的，答案不就如此明了。正如指南所说：目前血管内治疗推荐首选支架，Merci是一代美国FDA率先批准的取栓装置，现临床已淘汰2。 哇哦，事实胜于雄辩啦？！支架取栓的临床试验和研究已经数不胜数，以下扒一扒抽吸技术、抽吸装置及相关研究。 抽吸装置 工欲善其事，必先利其器，下面琳琅满目的抽吸导管或称再灌注导管，正是发挥抽吸技术的利器。 包括ACE、Catalyst6、ARC、SOFIA导管等，文献报道可见抽吸导管的发展趋势：抽吸导管头端约柔软，顺应性越好；管径越粗，血管开通成功率越高，抽吸效力越高。
举例说明，SOFIA Plus抽吸导管（MicroVention Inc, Tustin, CA, USA），最大管径可达0.070”（长度125，131cm）,可在无导丝导引情况下，直接达到血栓闭塞的血管近端，即SNAKE技术，体现了该导管的顺应性，缩短开通的时间，且便于术者的操作，降低术中因导丝或导管穿孔等并发症3。 抽吸技术 自从血管内治疗治疗大血管闭塞的缺血性卒中开始，抽吸技术就神一般的存在。抽吸的技术借鉴了冠脉治疗的理念。该技术得到了很多介入医师的关注和临床实践，2018年JNIS杂志发表10年来高引用的TOP1004文章，NO.1的文章就是写ADAPT技术5。 ADAPT技术应用的抽吸装置及操作流程，详见下图6：
两篇代表性的系统评价和Meta分析，介绍了ADAPT技术的临床结局。首先，2017年Gory等人报道了一篇ADAPT技术取栓的meta分析，该研究汇总了16篇文献，纳入1378例患者，结果显示：患者入院NIHSS平均分17分，血管内治疗前患者静脉溶栓率51%，ADAPT技术TICI≥2b的血管再通率为66%，使用支架补救措施者31%，90d mRS（0-2分）者50%，90d 死亡率为15%症状性颅内出血率5%。 Phan等人，通过系统评价对ADAPT技术和支架取栓分析，研究显示ADAPT技术具有更高的血管完全再通率，血管再灌注时间更短。仍需要更多头对头的临床研比较二者的有效性及安全性7。 限于篇幅，这里不再介绍抽吸泵、真空注射器等抽吸效力的相关研究。 抽吸试验和研究 如此便捷和有效的技术，在临床试验中疗效和安全性如何？具体来看两个试验：ASTER和CAPASS研究。首先，法国Lapergue教授，报道了抽吸技术和支架取栓首个随机对照试验——ASTER trail8。
该研究主要终点：成功再通率≥2b，抽吸取栓组85.4%，支架取栓组为：83.1%，未能达到15%优效性结果的试验初衷。
且该研究中提示抽吸组患者使用更多的补救措施（与支架取栓组相比，有统计学差异）。但在亚组分析中我们看到了抽吸组穿刺到再通的时间较支架组明显缩短（31 min vs 44 min），接触性抽吸可以做到更快地开通。 规避ASTER研究的局限性，另一个RCT——COMPASS试验实现了。2018年美国国际卒中大会（ISC）中，报道了18项最新研究，COMPASS研究位列其中。
有趣的是该研究在2018.1.28在ISC展示前1周内完成了试验的统计和试验数据的最终分析，其他大多最新研究先后在2018年先后发表（如2018年5月 《Stroke》杂志发表了新型取栓支架Embotrap II的最新研究——ARISE II试验 ），而COMPASS研究截止目前仍未发表，小编深感ASTER研究发表在JAMA上，COMPASS会不会努力奔向了NEJM（新英格兰），结果可能悲剧了，以上猜测纯属小编臆想。
COMPASS研究中Turk（ADAPT技术的先驱）和Mocco教授是该研究的PI，该研究是接触性抽吸和支架取栓的随机对照研究，且是一项非劣性研究（ASTER是优效性研究）。哈哈，看到这一点，真想知道ASTER的研究PI的心理阴影面积。COMPASS试验将研究的主要终点设计为90d mRS（与五大研究契合），而ASTER研究的主要终点上文提到，即血管再通率（TICI≥2b）。另外，COMPASS为非劣效性设计，最终得到了阳性研究结果（见下图）。次要研究终点：接触性抽吸组的穿刺到再通45min内完全再通率、血管再通≥2b率更高。全因性死亡、脑出血及症状性脑出血二组无明显差异。
而今的取栓舞台上，抽吸取栓和支架取栓并非是针锋相对地共存，尤其在困难、复杂病变，如高负荷量的血栓（量）、分叉病变或远端分支血管（部位）、血栓坚韧（性质）血管内治疗应用单一方法很难达到mTICI 3级再通或在最短的时间内、最安全地完成操作，因而抽吸及支架取栓相结合，或许是上述病变的高效处置方案之一，但需要考虑手术费用，费效比等指标。欣喜的是，clinicaltrial.com上查到了ASTER2新注册的研究，该研究为一项随机对照研究，旨在评估急性脑梗死患者接触性抽吸联合支架取栓与单独支架取栓再通的疗效分析，预计招募408例患者，预计2020.02.28试验结束。
相信今后抽吸装置仍不断更新发展，抽吸技术不断完善进步，抽吸技术和装置会名正言顺地写入临床指南中，关键是真实世界中，各中心和医师应结合自身的经验优势和具备的器械特点，发挥最大潜能，使患者的临床获益最大化。 取栓之路漫长修远，吾辈定将上下求索！
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