|
引：罗繁干师兄敏而好学，自接触胡希恕经方医学理论后，疯狂地爱上它，孜孜不倦，不断学习实践，反复临床体会，本文是其临床医案总结，其中纠结困惑，在患者覆杯而愈后，终获了然。如此精思勤奋，必为良医，百姓之幸！！原文分享如下： 病案一：张某某，男，6岁，2018年9月19日初诊。 反复发热三天，家长反复喂西药退烧五次，当时汗出热退，几小时后旋即复烧。刻下：发热38.5度，无汗，咽痛，口干喜饮，无鼻塞无流涕，无恶风无恶寒，纳少、舌淡苔白，脉缓。 辨证：三阳合病 处方：小柴胡汤加石膏桔梗 柴胡25黄芩10党参10生旱半夏10大枣6枚（擘）生姜15炙甘草10生石膏50桔梗10 2付，水煎服，日二次，日一剂。 9月21日二诊：家长来代诉当天服药第一付一小时后汗出热渐退，现无发热，身微汗，咽痛已，纳食增。嘱其已愈不需再服药。 辨六经析八纲：先看表证：患者无恶风无恶寒，无鼻塞，无流涕，无肌肉、骨节疼痛可排除太阳、少阴表证。再看里证：咽痛，口干喜饮即里阳证的阳明病。再看半表半里：患者有反复发热，食少的默默不欲食，综合舌脉象可诊断为半表半里的阳证即少阳病。 再辨证方证：小柴胡汤加生石膏、桔梗。 体会：患者吃药后汗出热退，此汗出不是太阳病表邪得解的汗出，而是服小柴胡后因为“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，是因为小柴胡汤和解半表半里热邪之后，阴阳调和，才会有身濈然汗出的表现，并不是因为小柴胡汤是发汗剂。况且仲景反复强调半表半里不可发汗，如《伤寒论》第265条:“少阳不可发汗，发汗则谵语。”因此小柴胡汤和解半表半里，不是发汗剂。 病案二： 黄某某，男、5岁。2018年9月16日初诊 咳嗽2天。刻下：咳嗽频繁，鼻塞、流涕，少汗，纳可，无咽痛，无发热，口中和不喜饮水，二便调，舌淡苔白，脉缓。 诊断：太阳太阴合病 处方：小青龙汤 麻黄9白芍9细辛9干姜9炙甘草9桂枝9五味子15生旱半夏15 2付，日一付水煎，二次分服。 9月18日二诊：咳嗽减，现发热38.1度，无汗，鼻塞流涕减，无恶风无恶寒，偶腹隐痛，纳少，今早呕吐一次，咽痒、不痛，昨日今日未排便，尿常，口不干不渴不喜饮水。舌淡苔白，脉缓。 诊断：太阳少阳太阴合病 处方：小柴胡汤合半夏厚朴汤加姜辛味 柴胡25黄芩10大枣6枚，生姜15党参10炙甘草10生旱半夏15白术30茯苓15苏叶10厚朴10干姜6五味子10细辛3 一付，水煎，日二次分服。 9月19日三诊：发热，体温38.5度，无汗，昨晚到现在中午排便二次，便稀烂，无腹痛，偶咳嗽，口干渴喜饮，咽痛，纳少，鼻塞，无流涕。扁桃体肿大有脓点，舌淡苔白，脉缓。 诊断：少阳阳明合病 处方：小柴胡加石膏汤加桔梗 柴胡40黄芩15半夏15大枣8枚生姜15炙甘草15党参15生石膏60桔梗15 2付，水煎服，嘱药煎好后服三分之一，两小时未退烧继服三分之一，一天半服完。 四诊：家长代诉服上药一付热未退反体温逐渐升高至39.5度，予西药退烧药喂服一次汗出热退几小时后复发热再予西药退烧药热退后复烧。刻下：发热38.5度，无汗，无恶风，无恶寒，无咳嗽，无鼻塞无流涕，口干渴喜饮，咽痛，扁桃体已无脓点，稍肿大。纳少、今早排便一次，成形，无腹痛。舌淡苔白略厚，脉缓。 诊断：三阳合病 处方：小柴胡汤合葛根汤加石膏经 葛根50麻黄15桂枝12白芍12大枣8枚，生姜15柴胡25黄芩10炙甘草10党参10生旱半夏10桔梗15生石膏60 一付，水煎服。 五诊：昨晚服药三分之一半小时后汗出热渐退，到凌晨五点体温又升至38度，再服三分之一量的中药，很快又汗出热退。刻下：无发热，身有微汗，咽痛比昨天加重，纳少，无咳嗽，无鼻塞无流涕，舌淡苔白，脉缓。 诊断：少阳阳明合病 处方：小柴胡汤加石膏 柴胡25黄芩10半夏10生姜15大枣6枚，炙甘草10党参10生石膏50桔梗10 二付，日一付水煎服。 三天后电话回访，诉患儿已无发热，无咽痛，无咳嗽，纳可，二便调，告愈。 反思：此案患者初诊辨太阳太阴合病之外邪里饮证，予小青龙汤，二诊时现发热，无汗，鼻塞，流涕等太阳表证。呕吐，纳少，腹隐痛，故诊断为三阳合病，予小柴胡汤，因见患者不喜饮水当时考虑为饮证故合上半夏厚朴汤加细辛、干姜、五味子。三诊时发热未退反增咽痛、口干渴，病情加重即说明了二诊时辨六经及方证失误病情未得有效控制而呈现明显的三阳合病，当时考虑病在三阳从少阳论治，予小柴胡汤加生石膏、桔梗。四诊发热未退，家长着急喂了两次西药退烧药，发热暂退随即又烧，好在病人母亲之前的咳喘顽疾经我治疗现在已愈，加之患儿之前也有类似反复发热咳嗽经西医治疗病情缠绵的经历故依从性比较高。此时纠结了，患儿三阳合病明显到底要不要在小柴胡汤的基础上合上发汗解表的葛根汤？之前就是因为见患儿咽痛，扁桃体肿大且有脓点，还有一诊时已用上了麻桂的小青龙汤，担心再用麻桂剂发汗太过会加重患儿扁桃体的脓肿从而咽痛加重。回想所读胡老书籍当中胡老曾说过三阳合病从少阳论治可用小柴胡汤，但以小柴胡合葛根汤多见。再想到吴灿师兄曾用小柴胡合葛根汤治愈多例三阳合病发热的病案。随即执笔用上小柴胡汤合葛根汤加生石膏、桔梗，结果病人吃药后半小时果然汗出热退，凌晨五点复烧再继服三分之一的药汁很快汗出热退。五诊病人已无发热，咽喉疼痛加重（估计是重发汗伤了津液），纳少，口干渴喜饮等少阳阳明证明显，予小柴胡加生石膏、桔梗，两付，患儿咽痛逐渐消失，纳食增，不再发热。 体会：这两个病案，案一用小柴胡汤加生石膏桔梗，汗出热退。案二在三诊时也呈现出明显的三阳合病，同样用上小柴胡汤加石膏、桔梗，热不退反升，四诊时考虑病人初诊、二诊均有明显的鼻塞、流涕，无汗等太阳表实证，虽经过治疗三诊时鼻塞、流涕已无，但还是无汗且热，而且小柴胡汤加生石膏、桔梗未得汗出热退，由此分析太阳表实证的麻黄证还是存在，故用上小柴胡汤合葛根汤加生石膏、桔梗。药后果然汗出热退，说明方证对应。五诊因少阳阳明证还在以小柴胡汤加生石膏、桔梗收功。 总结：《伤寒论》第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。《伤寒论》第263条:少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，这个是柴胡四证，是柴胡汤运用的四个主要证候。口苦、咽干、目眩为运用柴胡证的三提纲证。也就是说临床上如见到柴胡四证中的一、二证，再加上三提纲证中的任何一证即可诊断为病在少阳，为运用小柴胡汤证的指标。上两则医案均出现反复发热即条文说的往来寒热，嘿嘿不欲饮食，口干渴、咽痛等症，诊断病在半表半里的小柴胡汤证明确，案一用小柴胡汤加生石膏、桔梗后得汗出热退，纳食增，病愈。案例二同样的用小柴胡汤加生石膏、桔梗而不效，后改用小柴胡汤加生石膏、桔梗合葛根汤后才得汗出热退，病愈。 此时给我们抛出了一个问题：面对发烧病人呈现出明显的三阳合病状态，到底我们是三阳合病治在少阳单用小柴胡汤还是用小柴胡汤合葛根？在征得吴灿师兄同意的情况下，下面摘要琼海中医院吴灿师兄关于小柴胡汤合葛根汤治疗发热的一篇文章的部分内容:胡希恕的经验，胡老认为：“葛根汤与小柴胡汤证常常并发的，尤其是多见于小孩的感冒。病起表证很轻，同时有半表半里证，胸胁满，呕吐，有时甚至下利，如果有这种情况，就把治表证、半表半里证的方子一起用，是不会的错。”、“研究这个合方也有引申的意思：有小柴胡汤与葛根汤的合方，也有柴胡汤与桂枝汤的合方，也有柴胡汤与麻黄杏仁石膏甘草汤的合方，都可以”，特别是提出“葛根汤与小柴胡汤合方用，比单纯发汗好得多”。 本人（吴灿师兄）认为：因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，正气不足，邪传少阳，单用小柴胡汤和解少阳，势单力薄，不能胜任，必须合用葛根汤协同作战。因为葛根汤中有桂枝汤健胃生津，可以加强柴胡汤中党参、半夏之药力不足，麻黄配桂枝再加葛根解表，配合小柴胡汤，乃太阳少阳双解之法。可不可以用麻黄汤或大青龙汤合小柴胡汤？个人认为还是葛根汤合方效果最佳，因为麻黄汤、大青龙汤发汗力量较大，当正气不足，邪传少阳时，不可大发汗。但是，如汗出而兼见咳嗽、哮喘时，可予麻杏石甘汤合小柴胡汤。 关于葛根汤合大柴胡汤 胡老应用此方治疗三阳合病之哮喘，在胡老的讲座中有提到，大家可以参考阅读。 关于石膏的应用。在《伤寒论》中石膏的作用主要是除烦，所有关于口渴的条文都是用的人参，这是不争的事实。但是，并不是说口干渴就不能用石膏！陆渊雷认为：“麻黄汤证加烦躁口渴者，为大青龙汤证。烦躁与否，常因病人之性情而异，不如口渴为确。”我想这是真正尊重临床实际的看法。特别是在婴幼儿发热时，如何判断口干渴/心烦？如何使用石膏？何时当用？何时不当用？这些都需要我们在临床中仔细观察体会，这样就引出下一个问题。 什么情况下应该用葛根汤合小柴胡汤？146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。如果支结烦痛得厉害，又没有汗，不是桂枝汤证而是葛根汤证了，就可以考虑小柴胡汤合葛根汤治疗，认识到这一点，运用起来应该不难。胡老认为葛根汤与小柴胡汤证常常并发的，尤其是多见于小孩的感冒。 入门尚浅，请各位师兄师姐指点！！ |
|
|
