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我认为，蔡氏经方六经辨证，第一要与生活结合，第二要与临床结合。 自今春以来，我在门诊临证中，遇一些感冒发热反复难退的病人，在诊治中体会到，前人所言温疟、及温疟所对应的白虎加桂汤，可为反复发热病人的诊治临床参考。从六经思路出发，再结合本病的症候及方药，按照二阳合病、阳明热病来立法诊治，参考用方，会收效良好。 【病例1】 小儿，男，2周3个月。2019年3月17日初诊。 主诉：感冒一周伴反复发热不退。 现病史：一周前因为突发高热40度而行输液治疗，输液两天后热退。于退热后的次日又发热致39度，继续输液发热不退，并发咳嗽，咽喉痰声噜噜。后发热起伏，降至37.8度左右，遂转诊中医。 刻诊：患儿身热汗少，咳嗽声响，有痰声，唇色暗红，烦躁，食纳不佳，小便黄，大便臭；舌诊不配合。 辨治：二阳合病，阳明经腑有热。 处方：柴胡桂枝汤加知母生石膏。 柴胡苗10，黄芩6党参8，法半夏5，炙甘草6，桂枝10，白芍10，知母4，生石膏25，大黄4，生姜8，红枣4枚。4帖4天。煎服，日服三次。 2019，3，21，家人来电反馈：药后热退，体温正常。略有咳嗽，饮食可，二便可。 【病例2】 B某某，男，5岁，2019年4月21初诊。 主诉：发热10日伴咳嗽。 病史：连日来发热多在38度以上，汗少。咳嗽频繁，干咳多，喉中时有痰声，久咳胸痛；有黄鼻涕，舌红，下眼睑略红；手足凉；胃纳差，睡眠差；大便干结，放屁少、小便少。 辨证：太阳阳明二阳合病，化热，邪伤肺胃。 用方：大青龙汤加麦味、小承气。 桂枝10，炙麻黄6，杏仁8，炙甘草6，生石膏30，麦冬10，五味子5，厚朴6，枳实10，大黄5，生姜5片，红枣5枚。3帖3天。 三帖药后，发热退，咳嗽大减。嘱其家长用小柴胡颗粒冲服，为孩子扶正巩固而告愈。 【病例3】 C某某，男，50岁，2019年5月9日来诊。 主诉：发热，伴肌肉酸痛2日。 病史：自诉没有诱因突然发热，肌肉酸痛。服一般感冒汤药后发热未退，于次日发热加重，头痛项背强，汗少，肌肉酸痛，口渴，纳差，二便可；脉略浮长，舌苔黄腻。 辨证：外感化热，阳明表证。 用方：葛根汤加生石膏。 葛根40，生麻黄20，桂枝30，芍药30，炙甘草20生石膏40，生姜30，红枣6枚。2帖2天，水煎服，日3次服。 复诊：药后汗出热稍退，继而又发高烧，并伴恶心呕逆，余症如前。 辨证：阳明表证未尽，又见少阳证。 用方：葛根汤加石膏柴胡黄芩。 葛根30，生麻黄20，桂枝30，芍药30，炙甘草20，生石膏40，柴胡40，黄芩20，生姜30，红枣6个。2帖2天，水煎服，日三次服。 三诊：药后高热退，呕逆止，继见身低热，欲食冷，骨节烦疼。 辨证：温疟；二阳合病。 用方：白虎加桂枝汤。 知母30，生石膏90，炙甘草25，粳米20，桂枝30。水煎服，日三次服，2帖2天。 药后电话反馈：热退身安，精神、食欲好，诸证痊愈。 【临证启发】 温疟一证，最早见于《素问.疟论》。张仲景在《金匮要略.疟病脉证并治》篇中曰：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之”。意思是温疟不同于真正的疟疾病，也不见疟疾病通常出现的弦脉。温疟是因为人体储寒蓄热，遇春温夏暑而发的病症，以热多寒少或只见热象不见寒征。热夹邪气踞于骨节，而见骨节烦疼，热壅邪扰阳明、少阳而时有作呕。治以白虎加桂枝汤辛凉泻热，解肌调营卫。 观今时之人，高热、寒战、身疼痛，头大痛的太阳伤寒并不多见，因为时代的变迁，生活条件好，生产力的进步，大寒邪气直中的太阳伤寒麻黄汤证减少。风邪所侵，虚风携带，自汗鼻塞，头项强几几，脉象浮缓的桂枝汤症候较为多见。其次亦多见温热之邪所致，无论大人小儿发热延绵，反复难退之证。这类病人现代医学称之谓“春夏流感”或“某病毒性感冒”。 前人所论温疟，是蔡氏所论“热病”之一种，此热伏阳明为主，治宜白虎为先，兼而调和营卫。如《瘟疫论.温疟》：“... ...以疫法治之者生，以疟法治之者死”。仲景虽立下白虎加桂枝汤，但此法只以示纲领。临证根据病者体质不同，大同小异的症候有别，六经辨证以阳明热病兼有外感为目，随证治之。我在近几年遇有大病前期的发热；癌性发热；外感发热；常见久热不退的病人，在脉证符合时亦参考此法辨治，关键时刻斩将夺关，多获良效。 【病例简析】 病例1 患儿突发高烧，此起彼伏，多日不退，伴唇色暗红，烦躁，咳嗽声响，小便黄，大便臭。蔡氏经方说有一分发热，就有一分表证。但根据此患儿症候，绝不只是普通的外感，因此用麻桂剂祛除外感退热则无功。 春温季节遇此高热不退患者，可参考温疟的辨治思路。小儿脏腑稚嫩，六经气弱，易感春温。若病来发烧难退，常因二阳合病，热陷阳明，如果辨证不明，单纯用麻桂发汗退热，必然会损其津液，加重病情。小儿春温外感治从二阳，可用柴胡桂枝汤为主，既能祛邪又不伤正，阳明热要用白虎汤。柴胡桂枝汤合知母、石膏，即有白虎加桂枝汤之意，退热良效亦不伤人，所以患儿服罢热去人安。 病例2 B某患儿春温季节外感，发热10日不退，汗少，不恶寒，如果参照温疟一证，本当用白虎加桂枝汤。但汗少、流黄涕，手足冷此为太阳无汗，表闭里热，大青龙更为适宜；干咳、胃口差邪已伤肺胃，方子中要加麦冬、五味子护气阴；大便干结、放屁少已有阳明轻度腑证，腑热不去亦是发热不退的原因之一，要合小承气。 大青龙加麦味小承气合方，一是共奏解表清里热、通腑之功，二是盖以白虎加桂枝之意。此方以除温热、解表通腑为用，可为难退之发热消除病机，使热退人静。 病例3 C某某突然发热，肌肉酸痛，服感冒药非但无效反而症状加重，这提示不是普通感冒。 在发热，头痛，汗少，项背强，肌肉酸痛的情况下，用葛根汤加生石膏收效甚微。 后继发高热，恶心呕逆之证出现，这是典型的阳明表证邪气未罢又传少阳。方用葛根汤加生石膏、柴胡、黄芩，以兼解少阳、二阳并治。 药后虽热退、呕逆止，但身发低热，欲吃冷食，骨节烦疼、但热不寒，此时正如《金匮》所言之温疟的典型症候出现，辨证为（温疟），二阳合病，阳明蕴热余邪难消，用白虎加桂枝汤原方不做加减，辛凉泻热，解肌调营卫。二阳邪退温热消去，方得效如桴鼓，邪退人安，精神、饮食立爽。 |
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