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病毒性脑炎 【概述】 病毒性脑炎是中枢神经系统感染和死亡的主要原因之一。目前有多种病毒感染对中枢神经系统的结构与功能造成严重损害，包括肠道病毒、单纯疱疹病毒、EB 病毒、水痘-带状疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、乙脑病毒、巨细胞病毒、HIV 等。病毒感染主要累及脑实质，若同时累及脑膜，且脑膜炎的表现较为明显则称为病毒性脑膜脑炎。临床表现为急性起病，感染中毒症状一般不严重，病程相对自限，以不同程度的发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征为主要表现。重症可留下不同程度神经系统后遗症。 【病史要点】 1．流行病学询问当地有无水痘、腮腺炎、麻疹、乙脑、手足口病等流行，有无相关疫苗预防接种史。 2. 前驱感染如单纯疱疹感染时，有无口周疱疹的前驱感染征象。 3．临床表现询问起病缓急，体温高低及热型，意识障碍出现的时间、特点、程度及变化。头痛、呕吐、惊厥的发生时间，发作情况，与热程的关系。病程中有无肢体瘫痪或精神行为异常。 【体检要点】 1、全面的神经系统检查，判断意识障碍程度，检查脑膜刺激征，病理征，及颅内高压征(婴幼儿前囟饱满及紧张度)存在与否，腹壁反射、提睾反射、膝反射等减弱、消失或亢进变化，四肢肌力、肌张力变化，眼球活动与瞳孔变化。呼吸节律变化，球结膜是否水肿。 2、一般体检中注意体温、呼吸、心率，有无皮疹、腮腺肿大、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1、血常规：病毒感染时外周血象WBC 常正常或下降，以淋巴细胞为主，但乙脑病毒感染时血象白细胞总数可达(10~20)×109/L 或更高，分类以中性粒细胞为主。 2、脑脊液检查：脑脊液中白细胞计数正常或数十成百增高，多以单核细胞为主，蛋白含量正常或轻度增高，糖和氯化物正常。HSV 脑炎早期及乙脑早期常以多核细胞为主，HSV 感染时脑脊液可有出血性改变。 3、脑电图：背景常为弥漫性中高幅慢波活动，或局灶性慢波活动增多；部分患儿可见痫性放电波。 4、头颅影像学脑CT和MRI：显示颅内病灶可呈多灶性分布，伴弥漫性脑水肿征象。脑干脑炎或小脑炎者见脑干、小脑部位病灶。HSV 脑炎可见颞叶底部或额叶病变，可呈出血坏死型脑炎，或继发脑梗塞。 5、病原学检查 (1)特异性IgM 抗体检查：血清特异性IgM 抗体于感染后4 日即可出现，持续3~4 周，单份血清即可做出早期快速诊断。脑脊液特异性IgM 抗体优先于血清中出现，且持续时间较血清中抗体为久，可用于早期诊断。 (2)病毒分离：有条件单位可取血和脑脊液进行病毒分离。 (3)病毒抗原和基因检查：采用免疫荧光法和RT-PCR 法可在血、脑脊液、分泌物以及排泄物中检测到特异性病毒抗原和核酸片段。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断：根据流行病学资料，结合患儿急性起病，有不同程度的发热、颅内压增高，或意识障碍、惊厥、瘫痪和神经系统定位体征者，应高度怀疑本病。同时根据外周血的特点，脑脊液改变符合病毒性脑炎，结合脑电图、头颅影像学及病原学检查作出临床诊断。 2．鉴别诊断 (1)化脓性脑膜炎：好发于5 岁以下儿童，尤其是1岁以下的婴儿，常有明显感染中毒症状，除急性脑功能障碍及颅内压增高表现外，常伴有明显的脑膜刺激征，结合外周血象高，以中性粒细胞为主，脑脊液呈化脓性改变，涂片或培养找到病原菌，而不难鉴别。 (2)结核性脑膜炎：起病较缓，可有脑膜、脑实质、颅神经等多灶性损害，常有结核接触史或伴有肺结核，脑脊液外观呈毛玻璃样，细胞数在500×106/L 以下，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低、蛋白明显升高，抗酸染色可呈阳性。 【病情观察及随访要点】 1．体温： 观察热程、热型及患者对降温措施的反应及效果。持续高热或体温骤升、骤降、驰张或热程过长都预示病情严重或存在并发症。 2．惊厥： 注意并控制，惊厥先兆(惊跳，眼球凝视、上翻，肌张力突然增高，阵发性屏气或唇周青紫，口角抽动等)。观察惊厥发作情况，仔细辨明并积极消除惊厥诱因(如高热、缺氧、脑水肿等)。 3．密切观察：意识障碍急剧加深，惊厥反复不止，瞳孔、呼吸、血压骤变等颅内高压，脑疝征象。 4．呼吸衰竭：首先应判断有无缺氧、发绀，呼吸暂停、困难及呼吸快慢不均、深浅不齐等呼吸衰竭征象。进一步分析是中枢性呼吸衰竭(以呼吸节律，频率的改变为特征)或是周围性呼吸衰竭(因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困难，胸或腹式呼吸减弱为特征)或是二者同时存在。 5．注意肺炎、尿路感染、褥疮、口腔炎等并发症以及水、电解质紊乱的发生。 6．恢复期：应观察有无智力减退，精神异常，癫痫发作，失语，失明，运动性障碍，植物神经系统功能障碍(多汗、流涎、血管舒缩失调等)等神经、精神后遗症及恢复情况。 【治疗】 多数病毒性脑炎缺乏特异性治疗，主要针对病情变化给予一般支持和对症治疗。重点作好极期病人高热、惊厥和颅内压增高、呼吸衰竭的处理。 1．一般疗法 (1)环境安静。 (2)维持水电解质平衡，注意营养热量补充，昏迷病人可给予鼻饲，对营养状况不良者给予静脉营养或白蛋白。 (3)注意眼部、口腔、皮肤清洁护理，定时用生理盐水或1:5000 呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油纱或盐纱掩护眼睛。定时翻身，拍背，利于呼吸道痰液排出。用温水擦浴及30%酒精按摩受压骨突部位，防止褥疮发生。 2．对症处理 (1)控制高热：口服退热药物（布洛芬、对乙酰氨基酚）药物方法将体温控制在38℃左右，可辅以物理降温（对头、颈、腋和腹股沟部置冰袋，冰块融尽后及时更换。高热伴抽搐的病人可适当采用亚冬眠疗法（氯丙嗪、异丙嗪各0.5~1mg/kg剂量肌注），每4~6小时一次，可减少脑组织耗氧量，保护脑组织，治疗过程中严密观察患儿的呼吸、注意呼吸道是否通畅及其他生命体征。 (2)控制惊厥：选用安定、咪达唑仑、鲁米那、水合氯醛等镇静剂，适用于过度兴奋、多动或惊厥者，注意总量，以防呼吸抑制。 (3)积极控制脑水肿、防止脑疝发生：静脉使用脱水剂，如甘露醇、甘油果糖，严重者可给予白蛋白+速尿，必要时在有效抗感染基础上使用短程肾上腺糖皮质激素减轻脑水肿，并严格限制液体入量，脑疝者可在上述抢救治疗基础上使用过度通气。 3. 抢救呼吸衰竭 (1)保持呼吸道通畅，及时吸痰，雾化吸入以稀释分泌物，必要时人工辅助呼吸。 (2)供给氧气。 (3)控制颅内高压。 （4）纠正循环衰竭。 4. 抗病毒：可酌情给予抗病毒药物。 5. 支持：重症病毒性脑炎在极期时可给予IVIG 等支持治疗。 6. 并发肺部、泌尿道、皮肤化脓性感染时选用适当抗生素。 7. 后遗症除加强生活护理、积极支持治疗外可用针灸、理疗、推拿按摩，功能锻炼等促进恢复。 【医患沟通】 1.病毒性脑炎是是常见的中枢神经系统感染。病变主要累及脑实质，亦可同时累及脑膜。以急性脑病为主要表现。病程中可出现发热、颅内压增高、意识障碍、行为异常、惊厥、瘫痪、弥漫性或局灶性神经体征。急性进展期可因脑水肿导致严重颅内压增高，重者可发生脑疝而危及生命，或因病变累及脑干延髓而出现中枢性呼吸衰竭，必要时需转入ICU 治疗。病程中病毒感染可累及心肌、肝脏、肾脏及血液系统等多系统，而引起相应病理改变。 2. 病毒性脑炎尚缺乏特效抗病毒药物，治疗以对症支持治疗为主，降颅压、止惊、营养神经、维持水电解质及酸碱平衡。对于重症病毒性脑炎，若家属同意，可给予IVIG 支持治疗。 3. 病毒性脑炎病程自限，急性进展期常有1-2 周，甚至更长时间，经积极治疗仍可能出现生命危象。渡过急性期后，需数周~数月的神经康复治疗。 4. 预后：急性进展期有一定的病死率，其后可能遗留智力低下、癫痫等后遗症。 长按下方二维码 识别关注 加入我们 您可以得到医疗的保障，可以得到前沿的知识，更可以利用自己的知识获取应得的报酬！让我们团结一起，互通有无，创建真正属于自己的品牌！ |
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