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迄今为止，颈动脉内膜剥脱术（c a r ot id endarterectomy，CEA）仍是治疗颈动脉狭窄的首选方案，对其术后并发症的研究也日益深入。临床发现部分患者可能因为术后颈动脉开放、血流量增加而出现同侧脑组织过度灌注状态。虽然大多数患者症状和体征轻微，但如果没有足够重视和及时治疗，病情可能迅速进展甚至威胁患者生命。北京协和医院血管外科中心陈宇 1 定义
· 首先我们需要明确过度灌注和过度灌注综合征是两个不同的概念。过度灌注(cerebral hyperperfusion）是指相对于术前基线水平脑血流（cerebral blood flow，CBF）明显增加[1]。通常诊断标准为经颅多普勒超声（transcranical Doppler，TCD）显示同侧下游段动脉的平均血流速度较术前增加超过100%，或单光子发射型断层扫描（s i n g le phot onemission computed tomography，SPECT）提示同侧局部脑血流量成倍增加。而过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）则是在过度灌注的基础上出现了临床症状，包括头痛、癫痫发作、谵妄、局灶性神经功能缺损等，影像学表现为颅内水肿、颅内出血
等 [2]。据文献报道CBF增加超过100%的患者中约16.7%～28.6%会发生CHS[3]。Konstantinos
等 [4]总结了4689例CEA患者及影像学资料，发现CEA患者术后12.5%出现过度灌注，1.9%出
现过度灌注综合征，0.37%出现脑出血。大部分C E A患者术后同侧脑灌注会有20%～40%的增加，但大约数小时后可降至正常 [5]。而部分患者术后脑血流会有大幅度增加（100%～200%），术后3～4 d达到高峰，6～7 d后降至稳定水平，少部分患者可以延续达到4周。因此CHS可以发生在术后28 d内的任何
时间 [6]。头痛、意识模糊、癫痫样发作、局灶性神经功能缺损和颅内出血是CHS的主要症状。头痛表现为手术侧额颞部或眶周的严重疼痛，类似于偏头痛发作。同时可伴有一过性神经系统损伤症状，包括皮层受损表现（比如：轻偏瘫、偏瘫、偏盲、失语等）和癫痫发作。高级神经受损症状比如认知功能受损和精神性疾病也有报道 [7]。过度灌注后最严重的并发症是脑出血。据统计 [4]，CEA术后脑出血发生率为0.37%（0%～1%），而颈动脉支架（carotid artery stent，CAS）术后脑出血发生率为0.74%
（0.36%～4.5%）。需要注意CAS术后可能出现几小时内的超急性脑出血，发生率很低，但病情进展迅速死亡率极高，临床需要高度重视。文献报道CEA术后CHS的发生率差异较大，从0.4%～7.7%不等[8]。这是因为对CHS的症状缺乏统一标准。比如，CEA术后62%的患者会有头痛症状，但大部分（78%）为轻到中度[9]，是否将这部分患者列入CHS，各研究中心存在差异。此外，很多研究缺乏大脑血流动力学数据，样本量也存在差异。 2 病理生理基础
2.1 脑血管自主调节机制受损 颈动脉重度狭窄的患者，由于一侧大脑半球长期处于低灌注状态，脑内小动脉可极度扩张，脑血管自主调节机制受损。此类患者在CEA中，当开放颈内动脉时，术侧颈内动脉血流大量增加，但由于脑血管自主调节机制受损，脑内小血管不能相应收缩调节，使得同侧颅内动脉血流速度持续升高，一侧大脑半球脑组织呈过度灌注状态，扩张的小血管床渗漏大量血浆成分，形成血管
源性脑水肿，导致颅内压升高[10]。患者临床表现为剧烈头痛，血压持续升高。高血压状态又反过来加重脑组织的过度灌注状态，形成恶性循环。
2.2 压力感受器反射受损 颈动脉的压力感受器能够缓冲血压的剧烈变化。CEA术可能导致压力感受器去神经化，使得机体不能对过度升高的血压产生有效反应，导致脑灌注增加[11]。
2.3 三叉神经节血管反射 Macfarlane等[12]提出一种轴突样三叉神经血管反射与CHS的病理生活有关，认为自身调节失灵是由于脑缺血区域脑血管外膜上的神经纤维病态性释放血管活性神经肽，像降钙素相关肽或P物质，从而导致血管扩张和血流增加。这些神经纤维起源于三叉神经节，切除三叉神经节可以抑制脑血流的增加。
以上这三方面的作用机制导致脑血流过度增加，引起大脑白质水肿。尸检结果表明CHS病理结果与恶性高血压类似，包括内皮细胞肿胀和增生，红细胞外渗和纤维蛋白样坏死[13]。
3 CEA与CAS区别
很多研究表明CEA术后发生CHS的几率要小于CAS。Ogasawara等[3]认为CHS的高峰为CEA术后第6天、CAS术后12 h以内，并描述了CAS和CEA术后CHS的一些不同点：（1）CAS术后更容易出现栓塞事件导致术后缺血性脑损伤发生。（2）CAS在球囊扩张和支架支撑过程中对颈动脉压力感受器的刺激较大，引起的心率变慢、血压降低的时间较CEA中夹闭的时间要长。术后反跳的高血压可能导致大脑过度
灌注发生率增加。（3）很多CAS高危患者属于手术高危病人，多合并CHS的高危因素，术后更易出现过度灌注。
4 危险因素
van Mook等[14]总结了CHS的高危因素：（1）合并疾病：a.年龄≥70岁；b.长期高血压；c.糖尿病；d.近期卒中；e.3个月内对侧行CEA；（2）围手术期脑血流情况：术前侧支循环代偿不良、对侧颈动脉闭塞、wills环不完整、术前低灌注、血管反应性及储备降低、脑内盗血等。术中夹闭释放后脑血流量增加、术中远端颈动脉压增加40 mm Hg以上、持续数天的高灌注、术中及术后的高血压；（3）其他因素，如围手术期脑梗死、术中应用高剂量含挥发性卤化碳氢物的麻醉剂、术后抗凝抗血小板制剂等。其中最重要的危险因素是大脑储备减少、术后高血压及术后持续过度灌注状态。
5 辅助检查
TCD是评估颅内血管血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV）的最常用的检测方法。CEA消除了颈动脉明显狭窄，使得血流明显增加。而TCD可通过监测同侧大脑中动脉（middle cerebal artery，MCA）血流速度间接反映同侧脑血流灌注情况，并提供实时监测数据，预测过度灌注综合征。当发生过度灌注综合征时，TCD通常会显示MCA收缩期血流速度较术前增高1倍以上；而经过降压治疗使过度灌注综合征得到控制后，TCD显示MCA血流速度也恢复正常。另外，过度灌注时，除MCA流速度增高外，搏动指数也增高。TCD监测提示，CEA术后脑血管自动调节过程需要一定时间，一般在6周内达到稳定。术前血流速度、搏动指数和脑血管反应性下降都与术后过度灌注综合征相关。研究显示，通过TCD监测MCA血流速度增高100％以上预测过度灌注所致颅内出血的敏感性显著高于头痛和高血压的预
测效果，但特异性较低[15]。Jansen等[16]报道术后数天内TCD连续监测有助于及时识别过度灌注综合征，更加严格地控制高危患者的血压，可预防或限制术后过度灌注综合征的严重程度。但TCD仍存在一些技术困难，10%～20%的患者因缺乏颞窗而无法进行TCD监测[17]。当MCA闭塞或有严重狭窄时，TCD同样不能有效监测脑血流速度的变化[18]。术前计算机体层扫描（ c o m p u t e d tomography，CT）可确定颅内是否存在梗死灶及其部位和大小，但不能确认大多数CHS高危因素。即使术后患者出现症状，CT也可能正常。一旦CT发现异常表现，常预示CHS已发展成弥漫性白质水肿，甚至术侧出血。所以说普通CT不能很好的预测CHS的发生。文献报告氙吸入CT血流测定对于评价CBF的储备能力、
提供血流增加的量化信息有一定的优势，是确诊CHS较好的方法，但花费较高[19]。
C H S 患者磁共振成像（ m a g n e t i cresonance imaging，MRI）可表现包括白质水肿，局灶梗死以及局部或广泛出血。但这些没有特异性，敏感性也不高。核磁灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）可以确定脑血管的反应性，显示出CEA术后过度灌注患者相应半球CBF的差异[20]。但是PWI
不能定量，并且只有在对侧颈内动脉没有狭窄或梗阻性病变时才有意义。而核磁弥散显像
（diffusion-weighted imaging，DWI）在预测或诊断CHS方面价值相对较低。单光子发射式计算机断层显像仪（single photon emission computed tomopraphy，S P E C T）可以评估局部的脑灌注，可以通
过检测静态及乙酰唑胺负荷的脑血管反应（cerebrovascular reactivity，CVR），定量测定局部CBF和脑血流动力学储备情况，从而预测脑血管重建后CHS的危险性。乙酰唑胺负荷SPECT是预测CEA术后发生CHS的最可靠的方法，其敏感性达到100%，特异性达到91% [21]。术后1～3 d SPECT持续的高灌注状态提示患者处于CHS危险中。但因其费用昂贵、操作复杂，且乙酰唑胺会产生一些不良反应，比如代谢性
酸中毒，低钾血症，四肢麻木，头痛，耳鸣，胃肠道紊乱、多形糜烂性红斑等；这些都导致其在临床应用受限。经颅彩色编码实时超声检查（transcranial color-coded real-time sonography，TCCS）被认为是一种可行的，较为准确的预测CEA术后过度灌注的手段。与普通TCD相比，TCCS是通过注射超声造影剂来测定大脑中动脉的平均血流速度，可准确而连续地测定其绝对值，从而反映CEA或CAS术后脑血液动力学变化，故对预测HS有较高的敏感性（100％）和特异性（84％）[22]。眼球气体体积扫描法（Ocular Pneumoplethysmography，OPG），通过间接检查眼动脉收缩压（Ophthalmic Systolic Pressure，
OSP）来反映颈动脉收缩压，从而预测CEA术后CHS的发生。Nicholas等[23]报道术后眼动脉血流超过204%则发生CHS几率增高。脑电图也曾广泛用于CEA术中监测，但特异性较低。另外还有其他一些新兴的检测方法，但尚不完备，需要进一步临床观察。
6 治疗
识别高危人群，及早发现症状对症处理，严密监测血流动力学，包括控制收缩压、利用TCD监测术后CBF的变化是治疗的根本。术中使用转流管应尽量减少大脑缺血时间，术后严格控制血压能显著降低CHS发生。对于双侧均有严重病变，建议使用小口径转流管以减少术后过度灌注的发生[24]。一旦确诊，降压、治疗脑水肿和抗惊厥治疗是治疗的基础。其中，降压治疗是关键。由于CHS患者的血流是压力依赖性的，控制血压下降能使症状很快得到缓解，即使是血压正常的患者，降血压仍能使症状消
失。多数作者建议术后血压应该降至正常或略低水平，理想的目标血压应该是低于能突破脑血管自身调节的阈值而又不会造成脑灌注不足。严格降压治疗必须持续到大脑自我调节恢复，根据TCD观察双侧大脑半球均等化。目前没有确切证据表明哪种特殊降压药最有效。有人认为脑血管扩张药物，比如双肼苯哒嗪、硝酸盐或钙离子拮抗剂尽管减低了收缩压，但会加剧大脑水肿，应该避免[25]。血管紧张素转换
酶抑制剂作用有限，而血管紧张素受体拮抗剂类半衰期长，无法静脉用药。β受体拮抗剂在自动调节范围内可减少动脉压且对颅内压几乎没有影响，可用于治疗伴有脑损伤的高血压患者，但需要注意术后出现心动过缓的患者禁用。而兼有α及β受体拮抗功能的拉贝洛尔不直接影响颅内血流，但能降低脑灌注压和平均动脉压大约30%，被广泛用于CHS[26]。因为CEA术后高血压伴随有颅内及血浆儿茶酚胺浓度增加，所以治疗需要包括作用于中枢的交感神经阻滞剂。α2肾上腺素激动剂可乐定广泛用于CEA术
后，能显著降低动脉血压、心率和心输出量，使脑血流量降低[27]。总之，拉贝洛尔和可乐定是
治疗CHS过度灌注的最佳用药，其他血管扩张药物可能加重CHS症状[28]。
目前没有证据表明颈动脉手术前需要预防性使用抗癫痫药物，但若脑电图发现亚临床癫痫样放电，则是抗癫痫治疗的指征。Ogasawara等[29]的研究表明术前使用自由基清除剂依达拉奉可有效减少了CEA术后过度灌注的发生。
7 预后
CHS预后依赖于是否及时诊断及时治疗。尽管大部分患者能够完全康复，但严重CHS者预后不佳。研究表明重症CHS患者有30%出现功能障碍[30]，一旦发生脑出血，死亡率达到50%[31]。总之，CHS是CEA术后少见而严重的并发症，直接影响着患者的预后。随着CEA的广泛开展，CHS将成一个影响生存预后的重要因素，应当受到广大临床医生的重视。
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