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来自ESC的两项研究，把阿司匹林这一古老的“神药”推上了风口浪尖。 文︱仁芯 来源︱国际临床与康复医学 前 言 阿司匹林，曾经几乎等同于“万能神药”。 阿司匹林也叫乙酰水杨酸，是一种历史悠久的解热镇痛药，1897年，阿司匹林由德国拜耳公司原创合成，两年后上市。不同于现在大多数的西药，它分子结构非常简单，合成成本极其低廉。 起初，它被用作止痛消炎药，直到20世纪中期，阿司匹林的抗血小板聚集效应才被发现。1980年和1985年，美国食品与药品监督管理局（FDA）分别批准卒中和心肌梗死后应用阿司匹林。 全球阿司匹林年消耗量在5万吨左右，相当于每年使用1500亿片阿司匹林药片。一个历史悠久的老药能有如此惊人的使用量，足以证明阿司匹林在医药界拥有举足轻重的地位。 它不但可用于治疗感冒、发热、头痛、牙痛、关节痛、风湿病，还具有对血小板聚集的抑制作用，合理服用阿司匹林还能有效预防心肌梗死，可谓“一专多能”。在中国，阿司匹林几乎成了家家必备的常用药。  平地一声雷：阿司匹林“并无益处” 在今年8月25日举行的 欧洲心脏病学会年会（European Society of Cardiology，ESC） 上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于尚未出现心血管疾病的人以及糖尿病患者来说，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，其预防作用并不足以抵消其带来的副作用。论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。  ▲ESC，全球规模最大、最具影响力的国际心血管学术会议 牛津大学的实验对象是1.5万名40岁以上的糖尿病患者。最终实验显示，在超过7年的实验时间里，阿司匹林仅将严重心血管疾病的风险降低了12%，但是却将发生大出血概率提高了 29%。  ▲ ESC 2018 德国慕尼黑会场 另一项哈佛大学主持的实验覆盖了12546名志愿者。在长达12年的随访中，相比服用安慰剂的对照组，服用阿司匹林只让心肌梗死、中风、心血管原因死亡等严重不良事件的发生几率下降了4%，影响微乎其微。该研究结果发表在《柳叶刀》上。  ▲两项研究成果已被各大国外媒体报道 这样的研究结果，被一些媒体人曲解，以至于写出这样刷遍朋友圈、夺人眼球的标题：“走下神坛的阿司匹林：一个长达40年的错误”。文中写道：“阿司匹林非但无法提供安全有效的保护，还可能导致肠道和颅内出血、溃疡、肾功能衰竭、失明等。”我国约有2.9亿心脑血管病患者，可想而知，多少人因为这篇报道忧心忡忡！对阿司匹林望而却步的患者骤然增多。那么，我们今天就来说说关于阿司匹林的那些疑惑。  明确两个概念 一级预防和二级预防 心血管疾病的一级预防：是指对于未患动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）的人群，采用各种措施预防首次血栓事件的发生。说白了，就是不让你得冠心病，不让你得脑血管病。 心血管疾病的二级预防：是指对已经发生冠心病、缺血性卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者，通过有效的干预手段（如，口服小剂量阿司匹林），防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。也就是说，有了冠心病不让你得心肌梗死，已经心肌梗死了，不让你第二次心梗。  阿司匹林的二级预防以及 高危患者的一级预防地位不可动摇 多年来，阿司匹林在心血管病“二级预防”中的基石地位毫无争议，但是否应该用于“一级预防”，始终争议重重。 对于已经诊断为心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，能够降低心肌梗死、脑梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、护脑、救命的必需药物，无特殊情况和经医生允许，患者一定不要停用阿司匹林，停药的结果不但可以导致心肌坏死（心肌梗死）、脑梗死，人也可能因此没命。 几乎所有学会发布的指南或共识一致推荐，已患动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，和10年风险超过10%高危患者的一级预防，都应口服阿司匹林。其目的就是在发生斑块破裂的时候，阿司匹林能够抑制血栓形成，从而减少心肌梗死、脑梗死等血管事件发生，减少血管性死亡的风险。  哪些患者是心血管疾病高危患者?
 阿司匹林究竟要不要吃？ 不是普通人该担心的问题 美国常青藤达特茅斯学院的一位教授曾说过这样一句话：“假如我将身处荒岛，如果选择随身携带某一种药物的话，那么我首先想到的可能就是阿司匹林。” 这句话被有些人曲解成了阿司匹林是一种“有病治病，无病强身”的保健品，甚至有所谓的“专家”在养生保健节目里建议，所有老年朋友长期服用小剂量阿司匹林，这显然是相当荒谬的！ 网上曾有传言，阿司匹林是床头“救命三宝”之一，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用救命——这也是完全错误的观念。心肌梗死急救时，服用阿司匹林确实可使死亡率下降，但胸痛的疾病中，还有一部分人是主动脉夹层所致，这种情况服用阿司匹林反而有害。  总结一句话，是否该服用阿司匹林、如何服用，这不该是由普通大众讨论和担心的话题！阿司匹林的使用专业性极强，缺乏医学背景的普通人很难判断，必须听从医生的建议，切勿自己盲目用药。 对于心血管疾病的预防，谁该口服、谁不需要，这就要看心血管事件的风险了。评估风险大小被称为“危险分层”——临床医生按照性别、年龄、是否吸烟、血胆固醇水平、血压分级等6个因素，估算10年心血管病的发病平均风险，分出低危、中危、高危和极高危人群。 临床医生应规范使用阿司匹林 我国是心血管疾病大国，心血管疾病患病率持续上升，人群危险因素控制情况并不理想。因此，我们应正确认识阿司匹林在一级预防中的作用，不“因噎废食”，不因一两个研究的结果得出片面的结论，方能更好控制疾病流行。 首先，规范评估。在应用之前必须对患者进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险评估。如果风险评估过低（<10%），则用药风险大于获益，不建议启用阿司匹林进行心血管疾病一级预防。 第二，规范筛查。评估高出血风险人群。中国是消化道疾病大国，基于我国国情，筛查出哪些患者属出血高风险人群、评估哪些应该联合应用质子泵抑制剂（PPI）、哪些患者应该进行幽门螺旋杆菌（Hp）感染的处理，对于提高阿司匹林在一级预防中的获益/风险比具有重要意义。 第三，规范应用。阿司匹林引起消化道出血的机制很清楚，如果将市面上所有剂型的阿司匹林不加区别地推荐给患者，则可能增加患者用药后出血风险。阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而可避免胃黏膜损伤。另外，空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此应推荐患者餐前至少30 min空腹服用。总之，选择合适的剂型、安排合理的用药时间，将在很大程度上规避阿司匹林出血风险，增加获益。 |
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