|
近些年来，血液净化技术已经成为重要的脓毒症辅助治疗手段。通过吸附作用清除内毒素、细胞因子或炎症介质的血液净化技术扮演着特别重要的角色。 目前的技术大体可分为四类：非选择性膜、半选择性膜、非选择性吸附柱、选择性吸附柱。我们来看看比利时 Brugmann 大学医院重症医学科 Patrick Honoré 教授对这四种技术的介绍。 AN69 ST 膜 AN69 ST，即表面经过特殊处理的聚丙烯腈膜，是非选择性膜的典型代表，其膜表面嫁接了一层聚乙烯亚胺（PEI），增加了膜表面的极性并赋予其更强大的吸附功能，能够吸附很多炎症介质，如 HMGB-1。HMGB-1 分子量约 25 kDa，理论上可以通过滤过清除，但因其几何结构的原因而不能被高截留膜材滤过清除。 体外研究表明，AN69 ST 膜具有强大的吸附 HMGB-1 的能力，在最开始的 60 分钟内能够吸附将近 100 mg 的 HMGB-1。目前已经有研究表明滤过吸附 HMGB-1 与多器官功能衰竭脓毒症患者的临床症状改善密切相关，当然其相关性需要更多研究来证实。 PMMA 膜 聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）具有较好的吸附功能，清除细胞因子的能力较一般的血滤器要高。PMMA 膜可以吸附分子量高达 65 kDa 的介质。PMMA 膜和 AN69 ST 膜吸附“大分子”和“关键上游炎症介质”的能力要比一般的滤膜大的多。 PEPA 膜 聚酯聚合物复合膜（PEPA）含有聚醚砜和聚芳酯两种聚合物。PEPA 膜含有内表层、多孔层和外表层三层结构。 PEPA 滤器目前主要用于慢性肾病的透析，由于其具有清除炎症介质和内毒素的能力而逐渐开始应用于 ICU。目前需要积累较多的临床数据从而设计在 ICU 内开展的临床试验，以指导未来的临床应用。 AN69 oXiris 膜 AN69 oXiris 膜表层嫁接的 PEI 浓度要比 AN69 ST 膜高 3 倍。由于 PEI 带很多正电荷，而内毒素携带许多负电荷，其他带负电的物质无法与内毒素竞争，PEI 层可以选择性结合内毒素。 由于 AN69 oXiris 膜的吸附内毒素和清除炎症介质的性能，可能使重症患者获益。研究显示，AN69 oXiris 滤器可以显著改善革兰阴性菌感染的脓毒症 AKI 患者的 SOFA 评分。 CytoSorb 吸附柱 CytoSorb 吸附柱内含有许多聚维酮包裹的高孔隙度树脂微珠，吸附面积达 45,000 m2，可清除分子量 5-60 kDa 范围内的物质，包括血液中的细胞因子、微生物毒素、游离血红蛋白、胆红素、活化补体、一些药物和多种炎症介质。 基于其本身特点和研究结果，CytoSorb 应用于特别严重的患者可能更为合适，这需要借助一些生物标记物，其中研究较多的是降钙素原。目前已有研究者设计了一项前瞻性的多中心随机对照研究，或许能够解决 CytoSorb 应用患者选择的问题。 PMX 吸附柱 固定多粘菌素 B 吸附柱（PMX）可选择性吸附内毒素，但 PMX 吸附内毒素是否能够使患者获益目前并没有一个确定的结果。 EUPHAS 研究表明，在常规治疗基础上采用 PMX 血液灌流可以改善腹腔感染的严重脓毒症或脓毒症休克患者的血流动力学和器官功能障碍，降低 28 天死亡率；然而 ABDOMIX 和 EUPHRATES 研究（点此回顾）均得出了阴性结果。 近期发表的 EUPHRATES 事后再分析（点此回顾）显示，当内毒素活性测定（EAA）在 0.6~0.9 之间时，PMX 清除能力可以带来临床获益。这提示，需要针对 EAA 范围 0.6~0.9 的脓毒症患者人群开展 RCT 来进一步验证内毒素清除治疗的临床获益。 关于选择以上哪项技术作为辅助治疗脓毒症/脓毒症休克的手段，目前证据仍不是特别充分。但这篇文章可以为这些技术的选择及未来研究的方向提供参考和建议。 Curr Opin Crit Care. 2018, 24:463-468. |
|
|
