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美国心脏协会(AHA) 2018年科学会议于当地时间11月10日在美国风城芝加哥隆重召开。此次会议正式颁布了经过重大更新的2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南，对于心血管疾病风险最高的人群（CVD），主要建议更具个性化的风险评估和新型降胆固醇药物PCSK 9抑制剂的选择。 2018AHA血脂指南 指南更新要点 最新指南建议对患者进行更详细的风险评估，同时敦促医生与患者讨论“风险增强因素”，除了传统的风险因素，如吸烟、高血压、高血糖，以解决一些患者的低估或高估风险情况。风险增强因素包括家族史和种族，以及某些健康状况，如代谢综合征、慢性肾病、慢性炎症、过早绝经或先兆子痫和高脂质生物标志物等，这些额外的信息可以改变患者的治疗方案。 图1.Risk-Enhancing Factors for Clinician–Patient Risk Discussion 图2.Checklist for Clinician–Patient Shared Decision-Making for Initiating Therapy 虽然他汀类药物仍然是降低胆固醇的首选药物，但是对于已发作心脏病或中风且患病风险最高的人来说，可以选择新型降胆固醇药物。对于这些人，药物应采用分步方式处方，首先采用最大强度他汀类药物治疗，如果不能满足期望的LDL胆固醇水平则添加依折麦布，如果需要进一步降低胆固醇，则添加PCSK9抑制剂。 图3.Recommendations for Statin Therapy Use in Patients With ASCVD 图4.Recommendations for Primary Severe Hypercholesterolemia (LDL-C ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]) Tips：目前在我国Evolocumab（Repatha，安进）已经上市。 会前四个悬念 2018年11月4日，河北省人民医院郭艺芳主任在《郭艺芳心前沿》平台发表了文章《2018年美国降胆固醇治疗新版指南的“四大悬念”》。  文章中推测2018美国新版胆固醇临床实践指南在原则上应该与上版指南（2013年AHA/ACC胆固醇临床实践指南）不会有太大的变化，但在治疗理念与细节上，仍有4个悬念值得关注与期待，我们一起来看看新版指南如何解惑。 值得注意的是，在2016年ACC颁布的ASCVD风险管理非他汀类药物专家共识中，重新引入了降胆固醇目标值的概念，将LDL-C的降低幅度与LDL-C的绝对水平分别作为降胆固醇治疗的主要目标和次要目标。由于ACC是2018版降胆固醇指南的主导者之一，这是否预示着在新版指南中将重新提出不同人群降胆固醇目标值？这是最值得关注的第1个悬念。倘若美国新指南重新引入胆固醇目标值的概念，就会派生出以下第2个、第3个悬念。 新指南虽未明确提出LDL-C目标值的概念，但在治疗策略中提出了启动或调整降胆固醇治疗的LDL-C阈值，我们可将其视为隐含的胆固醇治疗目标值推荐。 无论2013年美国降胆固醇指南、还是2016年美国非他汀类药物专家共识，均将LDL-C降低＞50%最为重要的目标之一。而2015年NLA指南中则将非HDL-C绝对水平作为降脂治疗主要目标，将LDL-C作为次要目标；2016年欧洲指南与中国指南则继续将LDL-C绝对水平作为主要治疗目标，将非HDL-C作为次要目标。 理论上讲，这三种治疗目标各有优劣，其中LDL-C绝对水平是国际指南最多采用的治疗靶标。美国新指南将如何处理三者关系，将会成为第2个悬念。 本次指南对不同风险分层患者推荐不同强度的他汀治疗，这意味着该指南仍然以LDL-C降幅作为主要标准，同时兼顾LDL-C绝对水平来调整推荐策略，而对non-HDL-C的推荐力度显然不如LDL-C。 在即将颁布的2018年美国新版胆固醇治疗指南中，是否会对降胆固醇提出更为严格的要求？是否会增加“极度危险”的新分层？是否会进一步下调LDL-C治疗目标？LDL-C＜1.8 mmol/L或者＜1.4mmol/L是否会成为降胆固醇的终极目标？这是第3个悬念。 虽然指南并未提出明确的目标值，但对极高危患者反复提及70 mg/dl（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值，我们或可视之为并未降低LDL-C目标值。 2018年美国新指南如何处理他汀与非他汀类药物的相互关系，是值得关注的第4个悬念。 对于心脏病发作或卒中并具有最高患病风险的人来说，可以选择新型降胆固醇药物；对于这些患者，建议以分步方法制定降胆固醇药物方案：首先建议以最高强度的他汀类药物治疗，如果仍不能达到预期的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值则联合依折麦布治疗，如果需要再进一步降低胆固醇水平，则需要联合PCSK9抑制剂。 本文来源：心关注 |
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