作者：刘疆东 张建国 单位：山东省高密市人民医院 本文刊于：中华全科医师杂志, 2017,16(04): 324-327
多年来国内外社会和医学工作者对戒烟干预模式进行了广泛的探讨研究和有益的尝试，以提高戒烟者信心，帮助指导戒烟中遇到的戒断症状等困难，提高戒烟成功率。文章综述了近年文献报道的主要戒烟干预模式和实施方式，包括心理干预和行为干预模式、药物治疗干预模式、联合干预及针灸疗法、尼古丁疫苗等其他干预方式等。系统化戒烟模式的实施有利于提高戒烟率。
烟草依赖即尼古丁依赖，国际疾病分类将其单独列为一种疾病(疾病代码ICD-10，F17.2)。烟草依赖患者强迫性、连续地使用烟草制品，体验尼古丁带来的欣快和愉悦感，本质是药物依赖。烟草依赖作为世界公认的慢性疾病，发病与社会因素、心理及遗传等因素相关，烟瘾成功戒除通常需要两个条件，即内在戒烟动机和外在戒烟干预帮助联合作用。在缺少外界帮助干预措施的情形下戒烟困难且成功率低，我国一般人群的自然戒烟率<5%[1]。多年来国内外社会和医学工作者对戒烟干预模式进行了广泛的探讨研究和有益的尝试，以提高戒烟者信心，帮助指导戒烟中遇到的戒断症状等困难，提高戒烟成功率[2,3,4,5]。综述如下。
一、心理干预和行为干预模式
戒烟心理和行为干预的服务形式主要有简短戒烟干预。即通过戒烟专业人员根据吸烟者所处行为转变的不同时期，为吸烟者提供简短的专业戒烟建议和帮助。简短戒烟干预适用于所有的烟草依赖人群戒烟。1991年国外学者初步建立5A和5R心理辅导支持模式，针对不同阶段的吸烟者采用不同的模式进行干预，经美国国立癌症研究所等研究者不断完善充实，目前已成为成熟戒烟干预方法，被几十个国家推广使用[6]。对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取5R模型，包括强调健康相关性(relevance)、认识吸烟的危害(risks)、告知戒烟的好处(rewards)、告知戒烟可能遇到的问题和障碍(roadblocks)、多次接触中反复进行上述戒烟动机干预(repetition)。对于愿意戒烟的吸烟者采取5A戒烟干预方案模式，包括询问(ask)、建议(advice)、评估(access)、帮助(assist)和随访(arrange)。
据文献报道，广州戒烟门诊对寻求帮助的戒烟者进行心理和行为干预，6个月戒烟率达到24%[7]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院戒烟门诊，按照5A法的5个步骤指导患者戒烟，3、6、12个月戒烟率分别为36.2%、30.5%、21.4%[8]。解放军总医院一项研究，以2008年10月至2013年8月解放军总医院戒烟门诊就医的以未使用戒烟药物的吸烟者为研究对象，门诊医师为吸烟者进行≥30 min心理干预，之后1周及1、3和6个月时共进行4次随访电话干预，对照组不进行干预，结果1年随访时戒烟率分别为27.3%和4.7%，系统化戒烟干预提高吸烟者健康知识，有利于提高戒烟率[9]。
戒烟热线作为一种最为便捷的沟通方式，具有自身优势，咨询者只需要支付电话费，拨打电话不用提供任何私人信息，沟通效果好，指导有针对性，因此，从1980年代起，戒烟热线已逐步发展成国内外采用最多的戒烟咨询服务和心理行为干预方式，我国大陆也开通了使用400戒烟电话和12320卫生热线，为吸烟者提供戒烟服务。电话咨询可以给吸烟者提供有关吸烟与戒烟的信息，可以在戒烟过程中帮助处理戒断症状，提供心理支持。干预方式包括吸烟者主动拨打戒烟热线咨询、戒烟热线主动拨打吸烟者电话进行干预等形式。
美国2010年对照研究显示，戒烟热线电话干预组戒烟率显著高于对照组，有统计学意义[10]。一项文献荟萃分析证实，主动拨打戒烟热线求助和被动接听戒烟热线均有助于戒烟，为吸烟者提供了一个重要的支持戒烟的途径[11]。美国加利福尼亚州1992年开通戒烟电话，提供的免费戒烟服务包括咨询、自助戒烟工具和戒烟相关信息，对照研究认为加利福尼亚州戒烟热线咨询服务使戒烟率增加一倍[12]。香港地区的研究评价了香港戒烟热线的效果，主动拨打戒烟热线的戒烟者，6个月戒烟率达到12%[13]。
面对面行为干预及心理干预对戒烟的重要性已得到大量研究证实，由于烟草依赖的发病与社会、心理及遗传等多因素相关，对吸烟者尼古丁戒断的全程分析可见，患者克服对尼古丁的躯体、生理依赖后，由于强烈的心理及行为依赖，导致戒烟失败。克服心理依赖的难度甚至大于生理依赖。采取包括戒烟门诊戒烟热线等多种方式进行持续的、系统化的行为、心理干预已成为国际国内最为推崇的戒烟模式之一。但是干预人员的专业素质对心理干预实施效果影响大，对人员的心理专业素质提出较高要求[1,2,3,6,7,8,9]。
二、药物治疗干预模式
药物治疗是20世纪80年代以来国内外研究和应用最多、也是迄今疗效最好的戒烟干预方法。包括有尼古丁疗法、非尼古丁药物疗法、中草药疗法、疫苗预防等方法，使用药物有尼古丁制剂、尼古丁拮抗剂、阿片拮抗剂、抗焦虑和抗抑郁剂、尼古丁疫苗等，其中尼古丁替代制剂和伐尼克兰、安非他酮已被大量的循证研究证实疗效确切，美国公共卫生署颁布的《烟草使用和依赖治疗的临床实践指南(2008年版)》推荐使用7种的戒烟药物，即是尼古丁贴剂、口胶剂、喷鼻剂、吸入剂、舌下含片等5种尼古丁替代制剂和伐尼克兰、安非他酮2种非尼古丁制剂。
1．尼古丁替代疗法： 1973年瑞典学者提出尼古丁替代概念，1978年首个尼古丁咀嚼剂上市后，尼古丁制剂逐步在世界各地推开使用，1990年后进入中国。1996年尼古丁替代疗法正式得到WHO的认可和推荐，其戒烟效果已被多国学者逐年研究证实，被世界各国广泛接受。尼古丁替代疗法可以减轻或消除戒烟者戒断症状，降低复吸率，使戒烟成功率提高1倍[14,15]。
国外多个荟萃总结指出，尼古丁替代疗法1年戒烟率显著优于安慰剂，不同剂型的尼古丁制剂疗效无差别，但是在专业人员介入指导下疗效显著高于患者无介入自我药疗[16,17]。中国医学科学院、北京协和医学院等进行的尼古丁药贴对照研究显示，戒烟者随机分组尼古丁药贴组、卫生宣教组、对照组，药贴组按处方用药，宣教组每2周访视、规劝戒烟1次，对照组不予干预。3组戒烟对象12周及6个月戒烟率分别为，药贴组60.9%和40.6%，宣教组8.9%和11.1%，对照组5.8%和5.8%，药贴组戒烟率明显好于宣教组和对照组，差异均有统计学意义[18]。
治疗剂量的尼古丁进入体内量低于从烟草中摄入的尼古丁量，美国学者1990年对3 094例使用尼古丁制剂的心血管疾病者进行5年的随访，确定尼古丁制剂未增加其患病的危险性，1995年食品与药品管理局(FDA)将尼古丁咀嚼制剂、透皮贴剂列入OTC(Over The Counter)管理。研究证实尼古丁替代疗法主要不良反应包括皮肤过敏、咽部烧灼感、呃逆、口腔溃疡等局部反应，以及恶心呕吐、影响心率、血压上升、基础代谢率上升等[14,15,18]。
2．安非他酮药物治疗： 安非他酮属于氨基酮类多巴胺能抗抑郁药，1989年FDA批准用于抑郁症治疗，临床使用中发现安非他酮缓释制剂有助于改善戒烟者戒断症状，该作用与安非他酮改变神经突触一些递质，改善精神症状，降低吸烟者对尼古丁渴求有关。1997年安非他酮缓释片被FDA批准用于戒烟，成为美国第一种非尼古丁替代疗法的戒烟处方药物。2003年一项多中心随机双盲安慰剂对照研究显示，戒烟者使用安非他酮4～7、4～26、4～52周疗效均显著优于安慰剂[19]。另一项研究荟萃分析显示，戒烟者使用安非他酮有效率与尼古丁制剂相似，亦有作者认为其有效率高于尼古丁制剂[16]。北京中日友好医院的一项随机对照的疗效观察显示，单纯尼古丁替代治疗组4、12、24周的戒烟率，均低于安非他酮缓释片联合尼古丁替代治疗组，差异有统计学意义，与尼古丁制剂联用效果好，与国外学者观察结论一致[20]。北京朝阳医院一项盐酸安非他酮辅助戒烟的临床观察表明，4周戒烟率38.3%，用药依从性好[21]。安非他酮使用简便，常见不良反应为头疼、眩晕、困倦、失眠、口干等，少见过敏性反应如瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿等，禁止与氟西汀、金刚烷胺等同时使用，避免产生精神症状。
3．伐尼克兰药物治疗： 伐尼克兰是首个专为戒烟研发的药物，2006年获FDA批准上市。该药为尼古丁乙酰胆碱受体的部分激动剂，其作用机制为可竞争性的与尼古丁乙酰胆碱受体结合，避免戒烟过程中多巴胺水平过低而产生的吸烟渴求和戒断症状，同时占据尼古丁结合位点，拮抗尼古丁药理作用，即使口服伐尼克兰的患者吸烟，多巴胺水平也达不到未服药的浓度，使患者无法获得吸烟欣快感、满足感，吸烟欲望下降[14,22]。
在多项随机双盲、安慰剂对照临床研究中，伐尼克兰戒烟率高于安慰剂，其中伐尼克兰第9～12周分别为28.8%～44.0%，第52周分别为14.4%～21.9%；安慰剂第9～12周分别为10.6%～17.7%，第52周分别为4.9%～8.4%[23]。我国牵头的一项包括中国、新加坡等国家的随机双盲安慰剂对照研究也显示，伐尼克兰和安慰剂第9～12周戒烟率分别为50.3%、31.6%[24]。另有多项伐尼克兰与尼古丁透皮贴剂的戒烟对照研究的结论，美国2010年的一项临床研究认为，伐尼克兰组持续5周戒烟率24%，优于尼古丁替代药物组18%和安慰剂组10.2%[25,26]。美国进行的两项随机双盲、安慰剂对照的临床研究评价了伐尼克兰与安非他酮缓释剂用于戒烟治疗的疗效，认为伐尼克兰疗效高于安非他酮，有显著意义[27,28]。
文献报道的伐尼克兰不良反应较轻，主要包括恶心、呕吐等消化道不良反应，约占不良反应的29%，主要原因与伐尼克兰是α4β2受体部分激动药，对5-HT3受体有激动作用有关，其次为失眠，约占不良反应的14%，其他较常见不良反应是头痛、头晕、便秘和梦境异常。也有文献认为伐尼克兰会引起抑郁症状和自杀想法，但国外文献荟萃分析认为，服用伐尼克兰不会增加患精神疾病风险[27,28]。
三、联合干预
烟草成瘾者对尼古丁依赖程度不同，个体差异较大，针对吸烟者的需求和特点，对于成瘾较深者，可以采取戒烟联合干预手段包括心理行为干预、尼古丁替代、戒烟药物联合等，也包括多种戒烟干预媒介的联合，例如电话、信息、面对面访谈联合干预。有大量证据显示，联合干预可以弥补各自不足及不利因素，各种戒烟干预手段的联合使用可以提高戒烟有效率，防止复吸。
澳大利亚一项随机对照试验显示，心理干预与伐尼克兰联合使用的有效率高于单纯心理干预，戒烟率分别为31.0%、21.4%[29]。国外文献荟萃分析对采用尼古丁咀嚼剂加心理行为干预支持戒除烟瘾的临床试验结果分析显示，6个月和1年戒烟率分别为35%和29%，比单用尼古丁咀嚼剂的疗效高1倍。
国外戒烟门诊开展的随机对照多中心临床试验，戒烟者随机分组，观察门诊戒烟干预咨询联合电话咨询干预的戒烟效果，显示联合干预组52周戒烟率显著高于单纯面对面门诊咨询组；美国开展的一项相同设计的冠脉心脏病患者戒烟干预实验，6个月的随访研究也得出相同的结论，认为进行面对面心理干预配合电话随访强化干预次数越多戒烟率越高，呈正效应关系[30,31]。
国内一项研究将68名吸烟战士随机分为3组，分别采用心理、心理＋耳针和心理＋药物进行戒烟干预，持续6个月戒烟率3组分别为16.7%、23.8%和30.4%[32]。另有研究表明，随机选择分组，尼古丁替代疗法＋心理和行为干预治疗显著好于单纯尼古丁替代药物组，7和12周戒断率比较差异明显[33]。
四、其他干预方式
1．针灸疗法干预： 针灸疗法戒烟治疗近年国内外均有临床研究文献公开，但疗效未达成共识，研究结论争议较大。国内2009年报道采用体针、耳针配合治疗吸烟者1 332例，治愈492例，占37%[34]。采用电针配合磁珠耳压治疗尼古丁戒断，以针刺迎香、列缺、足三里等体穴，配合磁珠耳帖耳穴为治疗组，以针刺上述体穴为对照组，各治疗30例，治愈率治疗组53.3%、对照组30.0%[35]。一项临床观察采用耳针戒烟27例，耳针取穴双侧耳穴，同时给患者进行心理疏导，配合心理治疗，1年随访烟瘾戒除11例[36]。韩国报道用U形针刺激双耳肺穴治疗642例，6个月成功率61%[37]。美国有几项随机双盲耳针治疗对照试验研究显示，疗效与无干预对照组比较差异无统计学意义[38]。综合文献报道的针灸戒烟疗法发现，所采用的穴位、针刺手法、疗程无统一标准，临床研究设计、操作规范和评价标准也不统一。针灸疗法戒烟缺少国际认可的多中心临床随机对照研究，缺乏规范性的随访及客观检测指标，研究影响力不够，针灸疗法戒烟未得到业界公认。
2．尼古丁疫苗： 尼古丁疫苗的作用原理是接种后引起机体免疫应答反应。尼古丁是小分子物质，本身不被免疫系统识别、不具免疫原性，抗尼古丁疫苗由尼古丁与蛋白载体结合组成，疫苗接种后在体内引发免疫反应，产生的特异性抗体与进入体内的尼古丁结合形成不能透过血脑屏障的大分子复合物，使尼古丁失效，细胞外液中游离尼古丁的浓度降低，向脑内的分布减少，阻断尼古丁进入大脑诱导的吸烟者欣快感，吸烟也无法使吸烟者得到满足，使吸烟行为戒除。国外报道目前已有多支尼古丁疫苗进入或通过Ⅰ～Ⅲ期临床研究，疗效评价结果显示志愿者耐受良好。研究者已逐步证实尼古丁疫苗对尼古丁依赖有效，是一种在戒烟治疗和防复吸方面很有潜力的免疫学方法[39,40]。
《中国烟草控制规划(2012—2015年)》指出，我国成年男性吸烟率达52.9%，吸烟人数超过3.0亿，吸烟是我国成年人主要危险因素和死亡原因之一。戒烟已成为影响我国人健康素质的重要事件。据中国疾病预防控制中心发布的《2015中国成人烟草调查报告》，2015年我国人群吸烟率为27.7%，其中男性吸烟率为52.1%，女性为2.7%，按吸烟率推算我国吸烟人数达到3.16亿；吸烟者中戒烟的比例为14.4%，计划在未来1年内戒烟的比例17.6%；公众支持无烟政策，对二手烟危害的认知有提高，二手烟暴露情况有改善。以上数据可以看出，我国烟草流行和戒烟工作形势依然严峻，需要各社会阶层和专业人士共同努力，推动戒烟服务网络建设，将戒烟干预纳入基层卫生服务，在医疗机构、社会服务部门普及、加大戒烟干预的实施率，为吸烟者提供正确戒烟方法，促使我国戒烟率提高。
参考文献（略）
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