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编者按：目前，烟草危害已成为全球公共卫生问题之一，主动吸烟及二手烟不仅可导致健康人群罹患多种疾病．也直接影响冠心病、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)等基础疾病的治疗。目前中国有3.5亿烟民和约7亿的被动吸烟人群，他们的健康正饱受烟草的侵蚀。其实，相当一部分吸烟者也曾数次尝试戒烟但最终走向复吸之路。是什么使人们想要戒烟却欲罢不能？是戒断综合征犹如拦路虎阻挡在戒烟的道路上！吸烟是多种疾病的危险因素，烟草依赖本身是一种慢性疾病，因而医生应成为戒烟工作的主力军，有必要掌握戒烟治疗技能。
主动问诊：临床医生的首要任务是识别出COPD和心血管疾病等患者是否存在吸烟这一危险因素，并记入病历。 多项研究表明，吸烟可增，加COPD、心脑血管疾病和癌症等多种疾病风险，已成为全球第二大死因。在过去几十年中，许多国家在戒烟方面作出了巨大努力，同时取得了可观的成效。尽管如此，每年全球由于使用烟草导致的死亡病例超过500万。 吸烟、炎症和COPD的“三步曲”早已被多项研究重复演绎。四川省人民医院漆自立等研究发现，吸烟不但明显增强COPD患者血清炎症细胞因子IL-lb的分泌，而且还显著抑制IL-lb 抑制因子IL-1Ra的分泌，从而进一步加重系统性炎症。 2007年，钟南山院士等对我国7个省／市进行问卷调查及肺活量测定后发现，吸烟者COPD发病率明显高于不吸烟者(11.4％ vs.5.2％)，且吸烟量与COPD发病率呈正相关。据调查，15％～20％的吸烟者最终发展为COPD，这与吸烟致气流受限进行性加重且不完全可逆有关。 吸烟也是心血管疾病的重要危险因素。烟草中的有毒物质可通过多种途径作用于血管壁，如加强血小板聚集、改变血脂成分及产生血管炎症引起动脉粥样硬化的形成；还能使心率血压乘积显著增加，在阻碍氧气输送的同时增加心肌耗氧。 综上，吸烟并不是单纯的个人习惯，而是多种疾病的危险因素，医生在出诊时应主动询问吸烟史，避免漏诊。
药物治疗：干戒成功率仅为3％，而戒烟药物可有效降低戒断症状发生，提高成功戒烟率。 2008年美国戒烟指南建议，一线戒烟药物包括尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂、安非他酮和伐尼克兰。多项临床研究提示，与安慰剂或非药或非药物治疗相比，NRT和安非他酮可使戒烟率增加1倍，而伐尼克兰可使戒烟率增加3倍。 尼古丁替代治疗 NRT常单独使用或与安非他酮联用，可降低尼古丁成瘾者的戒断症状。NRT相关制剂包括尼古丁贴片、咀嚼剂、吸入剂、鼻喷剂和舌下含片5种，效果相差无几。临床研究显示，与行为治疗联用6～2月时，NRT戒烟率接近17％，但4年后约1／3戒烟者又开始复吸。NRT应用时间越长或多种NRT相应制剂联合应用时，戒烟效果增强。 NRT的禁忌证包括：不稳定性冠心病、未治疗的消化性溃疡、近期发生心肌梗死或脑卒中患者。尽管NRT应用广泛，但其应用便利性、患者顺应性、社会接受程度均不理想，且其口味难以使人接受，并容易导致颞下颌关节功能障碍。 安非他酮 安非他酮通过阻断多巴胺、五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取发挥作用，常用来治疗合并抑郁症或戒烟后烦躁不安的吸烟者。安非他酮单独应用或与NRT联用时，戒烟率为安慰剂的2倍。安非他酮的标准疗程为12周，但持续应用可防止体重增加和复吸。安非他酮最常见的副作用为失眠，约1／3的使用者出现失眠。此外，癫痫高危患者、神经性厌食症或暴食症患者应禁用安非他酮。年龄<24岁的精神病患者在应用安非他酮时应进行密切监测，以防止自杀。 伐尼克兰 伐尼克兰为高选择性a4b2尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，对该受体有独特的双向调节作用。其激动剂作用可缓解吸烟者对尼古丁的渴求和戒断症状，而同时其拮抗剂作用又能阻止尼古丁与大脑内受体的结合，从而减少吸烟的快感，降低对吸烟的期待，大大减少复吸的可能性。有研究发现，伐尼克兰治疗6周以上时戒烟率是安慰剂的2.33倍；随机对照研究亦显示，伐尼克兰治疗1年时的戒烟率分别为NRT和安非他酮的1.31倍和1.52倍。伐尼克兰的副作用较少，恶心是最常见的不良反应，此外还有睡眠异常、便秘、胀气、呕吐等。应用伐尼克兰治疗的患者中，有报告出现严重的精神神经症状和自杀、血管神经性水肿和超敏反应，以及严重的皮肤反应。建议患者及护理人员，当观察到患者出现上述症状或表现时，应立即停止服用本品，并联系医护人员寻求医疗救助.
强化控制：临床医生应将戒烟作为疾病必不可少的治疗方案之一，与所患疾病其它危险因素控制方法同等重视、一并施行。 研究表明，戒烟是具有成本效益的防病措施。戒烟最显著的益处是其可使死亡率大幅下降。与从不吸烟者相比，吸烟者平均死亡时间提前13～14年；而吸烟者戒烟10～15年后的全因死亡率与从不吸烟者相似。2009年发表在《Chest》杂志的一项初步研究提示，心血管高危女性人群戒烟6～7周后系统性炎症反应即明显变弱：血浆肿瘤坏死因子(TNF)、可溶性TNF受体(sTNFR)—I、sTNFR—Ⅱ和可溶性血管细胞粘附分子(sVCAM)—I水平明显下降，白细胞介素—6(1L—6)和C反应蛋白(CRP)也有所下降。 基于戒烟所带来的明确而广泛的获益，医生需要有策略地与患者进行简短有效的沟通： 首先，找准时机，明确告知患者戒烟是基础疾病治疗的前提！帮助患者在最可能产生戒烟意愿的时候开始戒烟。研究发现，医生的简短建议可使自动戒烟率从3％～5％上升至5.5％～7.5％，吸烟者在基础疾病急性发作期间更易于戒烟。 其次，以医学专长帮助患者摒弃民间谣传，相信科学证据，同时帮助患者权衡利弊，作出正确的选择，并调整生活方式配合治疗。例如，有些患者担心戒烟后体重增加，医生应告知患者可能原因：戒烟后味蕾恢复，食物摄入量增加所致或出现了戒断症状，后者可通过药物治疗近期缓解，加强体育锻炼等可长期控制。 接下来，要让患者知晓戒断症状，不应因戒断症状的存在而放弃戒烟，要接受医生的帮助以成功戒断并防止复吸。许多吸烟者未认清烟草依赖的本质，因不知如何寻求戒烟帮助而无戒烟意愿。另一方面，一部分干戒患者因难以忍受戒断症状走向复吸。有研究显示，约85％的吸烟者存在尼古丁成瘾。尼古丁成瘾由调节下游神经递质释放的中枢尼古丁乙酰胆碱受体控制。尼古丁进入脑内后，与尼古丁乙酰胆碱受体结合，从而刺激中脑边缘多巴胺系统奖励中心的多巴胺释放，引起愉悦和安静的感觉。当尼古丁浓度降低到一定水平时，吸烟者无法继续体验愉悦感时，就会渴求更多的尼古丁，从而陷入恶性循环。吸烟者在戒烟3天后，就可出现戒断综合征，其症状包括烦躁不安、失眠、烦躁、焦虑、注意力消失、坐立不安、食欲增加、心率下降和体重增加等。一般说来，l周后戒断症状最典型，然后逐渐减弱。在社会或环境因素的影响下，人们对烟草的强烈渴求往往会随时间而变弱，但却可无限期持续存在。与酗酒康复者相似，戒烟成功者一生都存在复吸危险。烟草依赖作为一种慢性成瘾性疾病，其治疗也类似于其他慢性疾病，是长期、多次甚至终身的治疗。对此，无论是医生还是患者，都需要抱持平和、客观的心态，对于烟草依赖进行积极有效、持之以恒的干预。
行为干预：戒烟非药物干预措施包括公众干预和个体化干预，两者结合能起相互促进作用，帮助吸烟者成功戒烟。 公共卫生干预手段如公众健康教育、征收烟草税、限制烟草广告和禁烟令都能有效防止吸烟并辅助戒烟。在第23个世界无烟日到来之际，卫生部公布的《无烟卫生部机关管理规定》明确提出“对主动戒烟并成功戒烟一年的职工给予奖励500元”，意在通过树立控烟表率，激发并强化大众的戒烟意愿。 很多吸烟者在彻底戒烟前都会反复复吸几次，但复吸不应视为戒烟失败，而应考虑给予重新治疗。研究表明，消极或积极的情绪状态、人际关系冲突、社会压力及饮酒等是复吸的高危因素。我们应给予有戒烟意愿的吸烟者最好的机会，在进行药物治疗的同时最大程度地给予行为支持。
结语 吸烟是多种疾病的共同危险因素。在战略上，我们要予以充分的重视。既然同样是危险因素，就同样需要强化控制。而烟草依赖，仅是众多慢性疾病中的一种。战术上，我们需要以客观的科学态度来对待。既然是疾病，就要选择有效的方案来治疗。戒烟药物和行为干预都是为协助医生帮患者成功戒烟所服务的。当我们每一位医生心怀患者、对临床实践孜孜以求的时候，相信疗效及口碑将随之而来。 |
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