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病例详情 上个中午班，急症科收入一个患者，女，65 岁，主诉为「突发胸闷 1 天」，既往有「高血压病 3 级」病史。 急诊科心电图示：窦性心动过速、部分导联 T 波低平，入住 CCU。 值班护士动作很快，在我拿心电图机过程中即给患者吸氧及心电监护了（监护是：窦性心动过速、HR120 次/分、呼吸 22 次/分、末梢血氧饱和度为 97%、血压为 140/95 mmHg），查床边心电图与急诊科无动态改变。 病史询问：既往患者有高血压 3 级病史，既往无胸闷病史，入院前 1 天出现持续胸闷不适（主要为心前区）。 查体：双侧桡动脉及足背动脉对称，无减弱，口唇无紫绀，听诊肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心音有力，未闻及杂音，双下肢无水肿。 考虑为急性冠脉综合症可能，正准备去开医嘱了，突然患者说吸氧难受拿掉鼻导管，很快发现末梢血氧饱和度下掉至 80%； >>上下滑动卡片查看病例详情<< 处理 根据患者现在的表现，想到：突发胸闷不适，窦性心动过速，再仔细分析心电图可见 SIQIIITIII 改变，「肺栓塞」这个词一下子出现在我的脑海中，查血气分析、D-二聚体定量、肺动脉 CTA 证实了我的猜测。
患者男性，23 岁，主因「乏力，间断发热伴腹泻半月」入院。 门诊查血象：白细胞：16000， 红细胞偏低，血红蛋白：76，血小板正常。 查体：胸骨压痛可疑，患者挂的血液科的号，入住的血液科，骨穿（结果等了 2 天）显示：不是白血病，考虑是类白血病反应。 患者入院后一直有低热（< 38°），仔细学问患者的病史无果，期间生化结果出来了，显示：肾功能不好，查尿常规明显的肾脏损害。 我拿着结果去看病人，心脏听诊：收缩期吹风样杂音，二尖瓣关闭不全，结合患者的发热，突然之间冒出一个想法：感染性心内膜炎。 查心电图、心脏彩超，出来结果后一身冷汗：1. 感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成 2.8*1.2（肝脾 B 超有提示：脾脏栓塞可能），中重度关闭不全 2. 心包积液。 >>上下滑动卡片查看病例详情<< 处理 1. 请心内科急会诊 2. 告病重跟患者家属交代病情，5 分钟后心内科医生赶到，后转入心内科。
1. 认真做体格检查，即使是你的水平很低手法不到位 但是你要去做，你检查出问题来后做相应的检查，听到心律不齐，可以做个心电图；心脏杂音做个心脏彩超；多处淋巴结肿大可以扫一下；肝脾肿大可以做个 B 超看一下。 2. 全面体格检查后，重新分析病人，不要让思维受限制。 3.最后附上自己发热原因待查的常见的疾病：感染性疾病，肿瘤性疾病，结缔组织病，其他乱七八糟的，感染性疾病里面有个感性心内膜炎最容易漏掉的，很多听诊有心脏问题的又有发热这个病大家是要想到的。
上周晚上后半夜值班收一个病人，听护士说是心律失常的，赶紧爬起来。 病人男，65 岁，因「反复心悸、胸闷 1 周，再发伴大汗、头晕、呕吐 1 次」入院，无胸痛、头痛，无腹痛，无明显气急。家属述一年前发现肺癌，已行手术治疗，没有其他疾病史。 入院后查体：T36.6 ℃，BP105/85 mmHg, P140～150 次/分，R23 次/分，血氧饱和度为 98%，患者半卧位，神志清，精神软，口唇微绀，面色稍苍白，肺部呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心率 140～150 次/分，腹部查体阴性，双下肢未见浮肿。 心里闪现急性冠脉综合症、电解质紊乱、心力衰竭、低血糖、急性心肌..... 给患者吸上氧，立即做了个心电图提示窦性心动过速，未见明显 ST-T 改变，手指血糖正常。 我正在开医嘱时家属急忙跑过来说患者晕厥了，我急忙跑过去一看患者面色苍白，口唇紫绀、大汗，头歪在一边。 我也慌，阿斯综合征？ 但是窦性心律很少出现脑供血不足而晕厥，忙拍打患者，几秒后清醒，当时心电监护仍然是窦性心动过速，心律 150 次左右。 立即又拉个心电图，和上次差不多，QRS 低电压，再次听诊肺部未闻及干湿性啰音，心动过速 140～150，心律齐，未及杂音，仅心音偏低。 血液检验报告示心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质正常。 >>上下滑动卡片查看病例详情<<
心想是不是心包积液？心里没底，后半夜做过心超不容易，本院 B 超不值夜班，叫了个 B 超，B 超检查提示心包积液、大量，积液主要位于心后位，后告知患者病情危重，转入重症监护室治疗。 @衍星航：心梗合并主动脉脉夹层！ 刚轮到心内科的时候特别黑，值班经常一收就是七、八个。 那天急诊收个高血压的过来，中年男性，体型肥胖，询问病史：是家饮食店的老板, 平素血压高, 最高时收缩压达 190 mmHg.。两天前在逛街的时候曾有胸痛，持续几分钟，今天胸痛时间较长，较前厉害。 辅助检查：血压 210/120 mmHg，3 级；心电图，V1～V5 ST 段普遍压低大于 0.2mv。 第一印象：急性广泛前壁心肌梗死，急忙 call 老总过来。 老总看完病人后，同意诊断，向家属解释病情，告病危后，立即予吸氧，心电监护，顿服阿司匹林，辛伐他汀，波立维，皮下低分子肝素钙，予硝酸甘油泵入等心梗处理，患者无 ST 段抬高，暂不溶栓。同时急查心功酶，电解质等。 心功酶结果回报 CK、CK-MB、TCnI 明显升高，诊断心梗成立，心里暗喜又搞点一个心梗的了。 反复看了几次病人，病人胸痛并没有明显缓解，血压还是持续不降，请示老总后加用硝普钠，两者联合降压（硝酸甘油 50 mg+硝普钠 50 mg, 每小时达 20 几毫升）。 心里纳闷，考虑有没有可能是主动脉夹层，紧急拍床边胸片。十几分钟后影像室电话报：未见异常。遂予以杜冷丁止痛。 第二天主任查房，考虑主动脉夹层可能性极大，仔细看胸片后发现：纵隔明显增宽。 后来查增强胸部 CT , 主动脉夹层撕裂，从冠脉开口到主动脉降部，并有假瘤形成，汗！ >>上下滑动卡片查看病例详情<< @霜落长河 说一个病例，与大家分享。 因患者为前壁心梗，较凶险，先让一个护士到急诊住院处火速去取阿替普酶。这时病人被推进来，听到送诊护士第一句话，头就大了： 「这病人是聋哑人，暂时没有家属，好像也没带多少钱，自己做出租车来的，具体病情你再详细问问吧」。 当时有点蒙了，回想起来当时应该出了点细汗吧。看过急诊做的心电图，典型的广泛前壁心梗图形，结合患者「扪心痛恨」的痛苦表情，诊断心梗可能性极大了。 简单查了查体，生命体征算平稳，心音低钝，没有闻及杂音，就立刻让护士推入重症监护室。 >>上下滑动卡片查看病例详情<<
这个问题没遇到过，且非常紧急。请示主任，指示先按溶栓准备。自己试着问一下病史，主任简短了解后，果断指示予以阿替普酶溶栓，同时紧急联系患者家人。 溶栓签字都是病人按的手印，同时主任还把当晚的医院总值班请过来，同时签字证明。好在溶栓过程顺利，考虑再通且没出现并发症。随后等来了患者家属，顺利交上了钱。
@丁香花 ludy 我也来讲讲，一个误诊为心梗的气胸病例 周末值班，一大早急诊科送来一个「呼吸困难 2 小时」的 65 岁病人。 诊断是急性心肌梗塞，已经用了硝酸甘油静滴，我安排病人进了病房，仔细体检。 患者左肺呼吸音很低，双肺未闻及干湿性罗音，HR120～140bpm, 血压 150/100, 呼吸频率 30 次每分，SpO2 90% 左右。张口呼吸，口唇紫绀。 意识清楚，感上腹部不适，无胸痛等不适。心电图有非特异性 T 波异常。 患者自述有肺大泡病史，结合体检我怀疑气胸的可能性比较大。再建立一条静脉通道予以氨茶碱平喘治疗，应该去拍个胸片或者做个肺 CT。 但因为二线跟我的意见不符，她认为是心梗合并心衰，并说双肺底有湿罗音，暂时不宜搬动患者，指挥我给予西地兰，呋噻米，抽血查心肌酶，我都照做了，半个小时后患者仍然呼吸困难无改善，心率未减慢。 2 个小时后心肌酶检验报告正常，二线指挥再推半支西地兰，心率仍无减慢。 我多次听诊肺部左肺的呼吸音明显低于右侧，叩诊呈鼓音。中午患者感觉症状稍好转，我开始动员患者和家属去做肺部 CT，并向主任请示了正准备去做检查，病人再次感呼吸困难加重，只能再等等。 后 CT 检查提示：左侧气胸，左肺压缩约 80%。 >>上下滑动卡片查看病例详情<< 处理 立即请胸外科会诊，行胸腔闭式引流，大量气体溢出，患者呼吸困难的症状立即改善，心率降到 90 次/分，SpO2 上升到 98%。
有天值夜班，急诊收进来个病人（电话里说不重），说是几天前刚从我们科出院的 问完病史、查体、开医嘱一气呵成。患者扩张型心肌病诊断明确，呈端坐位呼吸，半卧位，颈静脉充盈明显，肝锁骨中线下约 5 cm，双下肢无浮肿（感觉皮肤有点暗黑色）。 急查 BNP12000 多，那就按心衰处理吧，呋噻米利尿等对症处理，并检测电解质情况，开始一天还可以，喘息症状稍有缓解。 第二天患者自觉喘息症状明显加重，痛苦表情，呈端坐位，查体同前，无特殊。 后主任查房，查体后吩咐道：补液！即予扩容，连进了约 2000 ml，患者症状有改善，连续几日后，患者已明显改善。 >>上下滑动卡片查看病例详情<<
前两天遇到一例病人，觉得又惊又险： 病人 48 岁男性，突发胸痛 3 小时入院，既往吸烟史，无其他病史，疼痛呈持续性，伴出汗。 查体及辅助检查：血压 130/85 mmHg，心电图示前壁 ST-T 改变，查心肌酶和 CTNT 阴性。 以急性冠脉综合症收入院。 >>上下滑动卡片查看病例详情<< 处理 入院常规抗栓，调脂，改善心肌代谢血供治疗，病人疼痛始终不能缓解，建议行冠脉造影检查，明确诊断，正在准备，主管组的副主任医生来病房。 简要向其说明后，此人有习惯，在造影前先查病人右侧的足背动脉和股动脉，但不查不要紧，一查出问题了，病人右侧的股动脉及以下摸不到，听诊器一听，杂音明显，再摸左侧较正常减弱。 难道是夹层？先查 CT，一查，从主动脉撕到了髂总动脉，立即转入外科手术。
2. 病人的查体是老生常谈了，的确非常重要，每一个细节稍一忽略，就会造成不可弥补的后果，所有医生都应该首先回归基本功-查体！！！！！
心电图 ST 段抬高时并须结合临床症状和动态观察，有条件一定要做心肌酶和肌红、肌钙蛋白，因为不但是心梗会有 ST 段抬高，其他病也有，千万不要盲目抗聚、抗凝及溶栓，尤其是溶栓。 1. 早期复极综合症、束支传导阻滞和 Brugada 综合症，这一类的疾病都有 ST 段抬高，但是大多没有动态演变，也没有症状，心梗等实验室检查也无异常。 2. 急性心包炎，也有胸痛症状，甚至心肌酶升高，但 ST 段是凹面向下抬高，而典型的心梗是弓背向上。（这时需注意形态，而不是抬高的幅度）， 3. 肺栓塞的症状和心电图改变有时跟心梗很相似，而且心肌酶及肌钙、肌红都有升高，但是肺栓塞的典型症状是呼吸困难、胸痛和咯血，X 光和心脏彩超可以发现右心扩大，心彩可以发现肺动脉扩张，心电图可有肺性 P 波。当然要确诊必须做肺通气灌注扫描、肺动脉造影。 总之，看到 ST 段抬高一定要多方面考虑，不要只想到心梗。 |
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