|
晕 厥是急诊科就诊的常见原因，规范晕厥的诊断、治疗与管理十分重要。近50%的急诊科晕厥病人收住入院，对许多人来说是不必要的；临床证据尚未得到证实可以减少不必要的住院治疗。2018年欧洲心脏病学会（ESC）新版晕厥诊断和管理指南对于急诊科晕厥的管理做了更新。 概 述 目前缺乏以高质量证据为基础的策略，使临床医生能够确定有良性原因的患者，哪些短期不良事件风险较高，哪些远期不良事件风险较高。尽管相对较低的短期不良事件发生率(表1)，住院率仍然很高，可供选择的策略有限。这是由于大多数医院缺乏具有明确主导特色的专业，如晕厥专科专家、晕厥专科管理单元和晕厥专科门诊。而那些在急诊科就诊的晕厥病人，可能代表晕厥疾病谱系更极端的一端，一些具有高危特征的患者可能会就诊于全科(GP)。本文也可有助于指导全科医生(GP) 推荐患者走常规途径或者紧急快速通道进入晕厥门诊或者心脏科门诊。大多数去看全科医生或者不寻求任何医疗诊治的病人，可能更年轻，有可能有过反射性晕厥。 病例分析 病例1 男性，75岁，在和8岁的孙女一起等公共汽车时，突发短暂意识丧失(TLOC)被送至急诊。他跌倒在地上，路人打电话叫了一辆救护车，10分钟后逐渐恢复意识。他正在接受中度高血压治疗，无其他既往病史。他回忆在晕倒前有几分钟感到头昏、出汗和恶心，他的孙女回忆他在晕倒前一分钟左右面色苍白，没有回答她的问题，晕倒后有短暂的颤抖。在急诊科，他感觉恢复正常，但还是对这件事感到有点困惑。体格检查正常。心电图记录显示一度传导阻滞。 病例2 男性，75岁，开车时突发短暂意识丧失(TLOC)被送至急诊。他开车低速撞到路灯，一个过路人打电话叫了一辆救护车。他因轻度高血压接受治疗，无其他既往病史。他不记得事故以及事故之前的情况了。在急诊室，他感到恢复正常。常。体格检查正常。心电图记录显示一度传导阻滞。 病例3 男性，45岁，拿着一杯茶经过厨房时突发短暂意识丧失(TLOC)被送至急诊。他跌倒在地上，妻子在隔壁房间听到了杯子打碎的声音，过来发现他晕倒了。他在5分钟内恢复过来，被他的妻子带到急诊室。他三周前有过一次突发短暂意识丧失(TLOC)。无既往病史。体格检查发现他前胸有浅表灼伤，但心血管体格检查正常。心电图记录显示窦性心律，没有缺血或传导阻滞的证据。 这三个病例是晕厥吗？ 这三个病人无疑都有过短暂意识丧失（TLOC）发作。最常见的两个原因是晕厥和神经性癫痫。鉴别这两者并不总是简单明了的；2018年欧洲心脏病学会（ESC）晕厥诊断和管理指南突出了急诊科以短暂意识丧失（TLOC）起病(如脑灌注不足)的晕厥诊断的困难。晕厥国际专家研究组提出了晕厥的定义:由于脑组织缺血导致的短暂意识丧失（TLOC），意识丧失的特点为发生迅速、短暂、能完全自行恢复。需要非常仔细的病史来鉴别晕厥和癫痫、其他非短暂意识丧失（non-TLOC）,如晕厥前兆、头晕、眩晕等。在没有目击者的情况下，从病人提供关于前驱症状、刺激和既往病史等信息是有用的; 从目击者那里得到的信息，特别是恢复的时间会非常有帮助。如果有医护人员在场，检查初步观察的急救记录，并回顾院前心电图。这些都是有用信息很好的来源，离开后便可能很难再进行确定。 在大多数情况下，急诊科医生可以确定表现为晕厥的主诉。急诊医生不应该给短暂意识丧失（TLOC）患者贴上“虚脱原因待查”标签。这意味着对病史缺乏关注，导致患者管理、治疗和处置决策不佳。 晕厥前兆是一种即将失去知觉，但却没有意识丧失的感觉。与晕厥相比，晕厥前兆通常被认为预后较好，应该进行独立分类。然而，最近的一些研究表明，有晕厥前兆表现的患者可能与晕厥表现的患者有相似的结局。最新的ESC指南建议，因为有同样的预后，晕厥前兆应与晕厥在急诊科应统一管理。 病例1展示了晕厥和神经性癫痫两者之间最具挑战性的区别，经分析更有可能是晕厥。晕厥患者常发生短暂性发作，如活动性发作(缺氧发作)，出现晕厥的前驱症状：自觉发热或者出汗。 表1 短暂意识丧失（TLOC）的急诊患者入院率及 短期(7-30天)预后综合评价 是否存在严重的潜在诊断？ 在急诊科，一旦晕厥的主诉成立，下一步必须寻求是否存在严重的潜在诊断。首先要确定基础情况，如破裂的腹主动脉瘤或者严重的上消化道出血等，如未被发现，可导致病情迅速恶化。约50%的患者在急诊科可以发现潜在的诊断。在急诊科，非心血管疾病(如肺栓塞/腹主动脉瘤破裂/上消化道出血/蛛网膜下腔出血)等严重的潜在诊断比心血管疾病更容易被确诊，尤其是潜在的心律失常(除非入院时心电图异常)。如发现有鉴别诊断，应该遵循指南推荐的方案及时处理病人。 晕厥患者发生严重后果的风险是什么？ 如果在急诊科无法确定潜在的诊断，后续的管理将以评估发生严重后果的风险为指导，特别是主要心血管事件或者心源性猝死。 风险分层包括确定晕厥的类型和患者心脏事件的危险因素。 晕厥主要分为三类：反射性、心血管性和直立性低血压（OH）导致的晕厥。 反射或体位相关的晕厥患者发生严重后果的风险低。 心脏相关的晕厥患者发生严重后果的风险高。 根据共同的病理生理学，表现和风险详细列出晕厥病因的主要分类(框1)。 2018年ESC晕厥诊断和管理指南提供了高危和低危特征，可用于急诊科危险分层(框2)。一旦进行了急诊科危险分层，应该使用ESC-急诊科风险分层流程图(图1)来确定后续管理。 危险分层非常重要，有助于： （1）识别可能的低危患者，通过恰当的患者教育即可离院。 （2）识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查，可能需要收住院。 框1：晕厥病因的主要分类 框2：2018ESC晕厥诊断和管理指南中晕厥的 危险分层
图1 急诊科危险分层流程图 低危患者特征 只有低风险特征的患者才可能出现反射或直立性晕厥(框2)。晕厥事件包括相关的前驱症状或典型的突发性事件(如突发意外的不愉快的视线或声音，或长期站立)，病人的病史可能包括长期反复发作的晕厥，合并低危险特征，且无器质性心脏病。体格检查和心电图均正常。反射性晕厥一般预后良好，直立性晕厥的风险也低，但由于有合并症，其预后较反射或情境性晕厥可能稍差。 只有低风险特征而没有任何高风险特征的患者，可能诊断为反射或直立性晕厥，可以安全从急诊科出院。可在急诊科开始对这部分病人进行适当的教育，他们也可获益于全科医生使用的低风险晕厥建议表格及相关教育。 一些发作造成伤害或者频繁发作的病人，将被转诊至专业的晕厥门诊，并需进一步观察来指导具体治疗。包括心脏抑制性反射性晕厥植入起搏器、血管抑制性反射性晕厥的药物治疗。由于相关伤害的事件或社会及福利原因，一些患者可能需要住院。然而，一般来说，低风险特征的患者住院治疗效率较低，因为他们可以安全出院回家，因此，减少不必要的住院、费用和不良后果意义重大。 高危患者特征 这些患者没有相关前驱症状或典型突发性事件，病史包括器质性心脏疾病或异常体格检查、心电图(框2)。有心源性晕厥的危险。 心源性猝死和晕厥患者的高死亡率的主要危险因素是器质性心脏疾病和原发性电生理疾病。它们可能需要紧急行进一步的检查，如超声心动图，心电监测，专门的心血管测试和咨询晕厥治疗专家。在完善相关检查、决定进入晕厥临床中心或者进一步的诊疗中心前，他们不能离开急诊室。晕厥发作后心电监测的最佳持续时间目前尚不清楚，建议持续4-24小时。在急救设施场所应保证可以心电监测。 运动相关晕厥 运动相关晕厥定义为运动中或运动后立即发生晕厥。虽然大多数情况下是良性的，特别是与运动后有关的常见的反射，运动相关晕厥的患者包括在高危猝死组中，应该考虑到致心律失常性右室心肌病(ARVC)、Brugada综合征和肥厚型心肌病(HCM)等情况。这些都可以在没有任何警告的情况下，在运动中出现晕厥。 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种遗传性心脏病，伴有阵发性室性心律失常和心源性猝死。心电图特征包括epsilon波（在QRS波群终末部分（常见于V1导联）可见一直立的尖波，30%的患者中可见），V1-V3 T波倒置(85%患者中可见)，V1-V3 QRS 终末激动时间≥55ms(95%患者)，V1-V3 QRS波群时限>110ms，和阵发性发作时QRS波扩大110ms，呈左束支传导阻滞图形的室性心动过速(图2)。 图2 心电图提示致心律失常性右室心肌病(ARVC) Brugada综合征（BrS）是一种遗传性疾病，心电图异常，患者心室结构正常但存在室颤和心脏性猝死（SCD）风险。有三种类型，最常见的类型为1型（穹隆型）：≥1个右胸导联（V1-V3）ST段抬高≥2mm，ST段穹隆型抬高，然后下降穿过等电位线，T波倒置(图3)。 图3 心电图提示Brugada综合征1型 肥厚型心肌病（HCM），是一种以左心室肥厚为突出特征的原发性心肌病，是最常见的遗传性心脏病，在高血压或主动脉狭窄等刺激下发生。最常见的类型是非对称性室间隔肥厚，心电图显示左心室高电压、ST-T改变及病理性Q波（I, aVL和V5-V6导联Q波<40ms）(图4)。 图4 心电图提示非对称性室间隔肥大型肥厚型心肌病（HCM） 运动相关性晕厥或怀疑ARVC、Brugada综合征或HCM的患者，可在急诊科观察单元或晕厥单元快速通道进行管理，但如果没有这些，他们可能需要住院。 无前驱症状晕厥 外伤病人(由于无意识而无法伸出手，通常导致面部外伤)和那些没有前驱症状，伴或不伴有明显的诱因，伴或不伴有非典型表现(称为非典型反射性晕厥)，即使他们年纪较轻，也应考虑进一步排查心律失常。这是因为心律失常相关晕厥与无或<3s的前驱症状的有关。另一方面，反射性晕厥的前驱期长达3min。病例3中，虽然患者遭受了严重的创伤(烧伤)，但是在病史、检查、心电图没有其他相关特征，也没有前驱症状。类似地，在病例2中，患者没有明确的诱因，也没有前驱症状，但却发生高风险事件。 既无高危特征又无低危特征患者 这些患者没有低危特征，也没有或只有轻微的高危特征。目前还不清楚是否存在潜在的心脏疾病、反射或直立性晕厥。病例3就是这种病人的一个很好的例子；唯一的高危特点是缺乏前驱症状。这个病人需要通过专科门诊由晕厥专家提供诊治意见。除非没有急诊科晕厥观察室或晕厥门诊快速通道，不然他们可能不需要住院。 同时具有高危和低危特征患者 这些患者一般应被视为高危人群。但是，如果一个病人根据临床病史或心电图异常评估是高危的，表现为明显良性低危事件(即，晕厥事件是一个低风险的3分钟前驱期，在这段时间里，他们是晕厥前兆、恶心和发汗的)，他们不需要住院。他们需要检查任何可能的潜在疾病(如体格检查提示可能有主动脉瓣狭窄杂音或心电图提示长QT综合征)，但这不太可能是其事件发生的首要原因。 病人是否需要住院？ 许多情况下是不需要住院的；三分之二的严重结果发生在病人在急诊室的时候，在出急诊室之后发生严重结果的发生率很低，1月内只有3.6%(表1)。因晕厥就诊于急诊科的患者，约50%被收住院 (表1)。使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。患者需要接受晕厥相关的治疗，一些合并严重的疾病或损伤的患者可能需要住院接受治疗。有证据表明，急诊科晕厥观察室/检查中心和/或晕厥门诊快速通道有助于为高危患者(包括劳力性晕厥、心悸相关或可疑器质性障碍的患者)进行适当的检查。如果没有急诊科晕厥观察室、检查中心或门诊晕厥快速通道，那么高危患者很可能需要住院。 高危晕厥患者： 适用于急诊科观察室和/或快速通道转入晕厥单元与入院患者的标准 临床决策标准 有许多急诊科晕厥临床决策规则和危险分层工具，使用病史、检查和心电图来评估患者发生短期(7-30天)和长期(1年)严重后果的风险，如ROSE rule、San Francisco syncope rule、OESIL、 STePS 和加拿大晕厥风险评分。 晕厥临床决策标准在预测短期严重后果方面不优于临床医生的判断。即使证据的质量中等，一些研究也一致认为，与临床判断相比，目前可用的危险分层评分在预测晕厥后短期严重后果方面并未显示出更好的敏感性、特异性或预后收益率。一些标准和工具包括年龄，而老年患者的不良反应风险无疑更高，包括年龄在内的这类工具特异性降低，导致过度入院。 急诊科还有其他临床指南，如国家健康与保健研究所指南（National Institute for Health and Care Excellence）。然而，新的2018 ESC指南是第一个非常具体地指导急诊科临床医生哪些病人应该被视为高风险，同时也试图通过替代检查策略(如晕厥评估/决策单元和晕厥诊所快速通道)降低住院率。 老年人晕厥 晕厥随着年龄的增长越来越常见，而且经常合并多因素疾病。虽然老年患者有一系列有可能引起晕厥的问题，而且潜在的心脏病发生率较高，但对于无高危特征和有反射或姿势原因特征的晕厥，急诊科医生应该敢于作出反射性或体位性晕厥的诊断。尽管病例1为老年人，但有前驱症状，恢复期短，心电图未见缺血或严重传导阻滞，反射性晕厥是最可能的原因。 急诊科评估 只有进行具体检查才能做出具体的诊断。心电图检查是必不可少的。与一过性心律失常相比，一个完全正常心电图(与非特异性改变的心电图相反)引起心源性晕厥几乎是不可能的。一度传导阻滞(如图1所示) 与心源性晕厥和反射性晕厥两者都不相关。按规定进行床头或实验室血糖测量出现低血糖，可表现为虚脱或痉挛。 血红蛋白的测定将排除贫血(和可能的潜在出血)作为晕厥的原因。其他非常有选择性的血液检测可能包括疑似心肌缺血性晕厥 并且心电图改变时应检测心肌肌钙蛋白(见下文)，怀疑肺栓塞时应检测D -二聚体。过去曾测定血清催乳素来区分晕厥和癫痫，但临床使用有局限性。包括胸部X线和颅脑CT在内的其他检查，不需要常规进行检查。 颈动脉窦按摩 40岁以上病因不明的反射性晕厥患者应考虑颈动脉窦按摩(CSM)， 如不明情境，与硝酸甘油(GTN)使用、排尿等相关反射性晕厥。如果临床医生对实施该检查有信心，就可在急诊科一个具备条件的区域中执行此操作，来管理长时间的停顿。 如果颈动脉窦按摩(CSM)导致患者症状性心动过缓和/或低血压，具有反射性晕厥的病史和临床特点，就可以诊断颈动脉窦综合征(CSS)。颈动脉窦高敏感是指颈动脉窦按摩(CSM)阳性而无晕厥病史，可能是一个非特定的表现，存在于40%的老年人。颈动脉窦按摩(CSM)的精确方法和结果可以在2018年ESC诊断和管理指南的实用指南的第5节中找到。 主动直立测量体位血压 典型的直立性低血压(从直立位置开始到血压反应异常的时间<3min)，延迟的直立低血压(从直立到血压反应异常的时间>3min)，都可通过传统的直立性血压测量而诊断。异常血压下降定义为渐进式血压下降，收缩压降低>20mmHg或 舒张压降低>10mmHg，或收缩压下降至<90mmHg。其他类型的直立性低血压使用直立低血压标准流程则不太容易被检测，如初始直立性低血压(从直立开始到血压反应异常的时间10-15s)，反射介导低血压(长时间直立时出现)。 重要的是，主动直立是由临床治疗医生，而不是授权给急诊护理人员，这样急诊决策者可以在测试过程中仔细观察症状和生命体征。接受输液的患者可能没有长时间保持积极的主动直立，因此除非极度有症状，突发意识丧失(TLOC)患者不应常规接受院前或急诊输液。而在急诊科进行消极的主动直立试验，则几乎不会导致直立性低血压的发生。患者有持续性晕厥病史，并且有直立性特征，但是正常的标准的直立性血压测试应咨询专家意见，使得其他类型直立性低血压可以被检查到。 心电图记录 当怀疑有心律失常性晕厥，除12导联心电图外，应即时予以心电监测。新的2018年ESC晕厥指南支持当怀疑有心律失常性晕厥时，应延长心电监测。 很少有证据表明，怀疑有心律失常性晕厥时，病人应持续多久心电监测，建议的时间从24小时到28天不等。 心律失常的检查通常始于Holter监控，但不符合和缺乏扩展监测将诊断率降低到<20%。事件记录器可以监测较长的时间，但必须激活，而且不能发现无症状心律失常。外连式循环记录仪价格昂贵，需要电极且记录设备体积庞大，并产生大量的数据，需要进行筛选。可植入式循环记录仪价格昂贵而且必须进行侵入性手术。 PATCH-ED研究对急诊科不明原因的晕厥患者，使用动态心电图监护，1/10的患者可发现症状明显的心律失常，3/4的病人有诊断发现。在这项研究中，三分之一患者在第一个24小时内抓获有意义的心律失常和症状性心律失常 (建议在急诊科或医院接受长时间心电监测)。绝大多数有意义或者症状明显的心律失常在前7天被抓获，一些有意义的心律失常(主要是不严重和无症状的) 在第8-14天被抓获。 超声心动图 虽然不是常规要求，但任何有心脏杂音的病人，在晕厥的情况下，伴随有结构性心脏病病史、体格检查或心电图体征者，超声心动图绝对是必要的。超声心动图不需要在急诊科里做，可以在观察间中完成，或者几天内在门诊部晕厥门诊快速通道中完成。如果上述途径不行，则需要住院进行超声心动图检查。在肥厚型心肌病（HCM）中区分良性血流杂音、主动脉狭窄和瓣膜下梗阻，可能比较困难。一般来说，短的(而不是较安静的)收缩期杂音更可能是良性的。肥厚型心肌病（HCM）的杂音不同寻常之处在于它会在站立时变得更大 (由于静脉回流减少，心脏的体积变小)。 何时需肌钙蛋白排除记性冠脉综合征？ 除非心电图显示与急性缺血相一致的改变，不需要肌钙蛋白排除急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)。在临床实践中，高敏肌钙蛋白确实具有预测能力(即可以预测短期(1个月)和长期(1年) 严重后果的风险)。目前建议，只有在怀疑存在ACS或MI的情况下才建议进行测量肌钙蛋白。 出院说明及随访 重要的是，所有在急诊科中见到的晕厥患者，都要对他们是否适合驾驶进行评估和劝告，并且详细参考他们的医疗记录。图5总结了当前的英国交通管理局的驾驶指南。需要注意的是，每个国家的指南都不一样。在英国，任何疑似心源性晕厥、咳嗽性晕厥或不明原因晕厥患者，任何有血管迷走神经性晕厥的2级(重型货车)司机，都不应在他们提交的发作情景的时候开车。这些患者应转介给晕厥专家来确定诊断和给予驾驶建议。 如果低危患者需要晕厥门诊随访，并没有指南或证据来指导随访时间，这些病人应该按照当地的治疗方案进行常规随访。同样，如果高危患者需要晕厥门诊随访，并没有指南来指导随访时间。 如果该患者在急诊室的观察间或者在住院期间没有由晕厥专科医生诊治，应该在2周内密切随访。 图5 短暂意识丧失（TLOC）是否适合驾驶 病例思考 病例1 虽然急诊科医生可能会关注病人的年龄、高血压病史和心电图的一度传导阻滞，必须记住的是，尽管年龄较大的病人的潜在心脏病事件发生率较高，反射性或体位性晕厥仍然很常见。若没有高危特征，在存在提示性特征如本例中的虚脱前出现黑曚、出汗和恶心等情况下，可以放心的诊断为反射性晕厥。 病例2 这个病例突出了两个关键点。首先，没有反射性或体位性晕厥的提示症状，且具有高危特征(即无预警)，必须将该患者归为高风险的晕厥。患者应该在急诊科或者住院监护一段时间，如有病史、体格检查或心电图显示有结构性心脏病，应更长时间心电监护和完善超声心动图。其次,同样重要的是，在他们晕厥的原因得到解释之前，应该告知患者不要开车。通知交通管理当局的程序各国各有特点，在英国，患者有义务告知交通管理局，而在美国，临床医生有责任报告给交通管理局。 病例3 这个案例更具挑战性。患者虽然年轻，却发生无前驱症状和明显外伤的晕厥，应考虑为非典型表现(即没有潜在的心脏疾病的迹象，也缺乏包括前驱症状的低风险的反射特征)，并且进行动态心电监护。监护提示一个26秒的停跳(图6)，可能是由于非经典反射性晕厥(即没有反射特征的反射性晕厥，包括前驱症状)。停搏与窦房结功能紊乱相关联的可能性更大。鉴于其严重性和症状的规律性(又发生了两次发作与之相关的外伤)，以及这些事件的心理影响，植入心脏起搏器后停止了发作。 图6 病例3心电图提示停跳（26秒） 结 论 晕厥是急诊科一种常见的表现。首要任务是区分晕厥和癫痫，如果是晕厥，则需要排除潜在原因。一个完整的病史和心电图对于确定需要紧急诊治和入院的高危晕厥 (或在临床留观中心进行管理)是必不可少的。对于怀疑有良性原因所致的晕厥，可行直立血压和颈动脉窦按摩。对于怀疑有结构性心脏病的晕厥，可行超声心动图检查；然而，除非根据病史或心电图明确提示心肌缺血，否则肌钙蛋白是没有帮助的。 来源：Emerg Med J. 2018 Nov 23. |
|
|
