【原】欧洲晕厥指南两大主席同台讲解2018指南：患者教育是反射性晕厥治疗基石

在ESC2018临床指南纵览专场上，2018ESC晕厥指南的主席Michele Brignole和副主席Angel Moya同台阐述了2018 ESC晕厥诊断与处理指南。

Brignole介绍，指南专家组成员共16名，包括心血管病7名，急诊医学2名，神经科2名，老年科2名，内科和生理学2名，护士1名。34文献综述者和43名ESC 成员，认为指南代表了全部欧洲的意见。

这份指南的关键信息见下：

诊断

1. 初步评估需要回答的4个问题：

（1）是TLOC吗？

（2）如果是TLOC，是晕厥吗？

（3）病因诊断明确吗？

（4）风险是什么？

初步评估时所有患者均应进行详细的病史采集；体格检查，包括仰卧位和站立位的血压测量；心电图检查。部分患者必要时可以选择进行下列检查：

（1）当怀疑有心律失常性晕厥时行即刻心电图监测。

（2）当有已知的心脏病，资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心动图检查。

（3） 年龄>40岁的患者行颈动脉窦按摩（CSM）。

（4）当怀疑有直立性低血压或反射性晕厥时行直立倾斜试验。

（5）当有临床指征时做血液检查，如怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度和血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时检查肌钙蛋白，怀疑肺栓塞时检查D-二聚体等。

2.短暂意识丧失得分类

3.易误诊为晕厥的疾病或情况：

癫痫全面发作、部分发作、失神性癫痫；

心理性假性晕厥；

不伴TLOC的跌倒发作；

猝倒症；

颅内或蛛网膜下腔出血；

椎基底动脉系统TIA；

颈内动脉系统TIA；

锁骨下动脉盗血综合征；

代谢性疾病，包括低血糖、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气；

醉酒；

心脏骤停；

昏迷。

4.急诊科晕厥的处理

高危晕厥患者，适于于急诊科观察单元和或晕厥患者快速通道单元与入院患者的标准

适合于急诊监护单元和/或快速通道晕厥单元	适合于收入院
高风险因素和： ·稳定的已知的结构性心脏病 ·严重的慢性病 ·用力时发生晕厥 ·仰卧或坐位时晕厥 ·无前驱症状的晕厥 ·晕厥时伴心悸 ·不完全的窦房传导阻滞和窦性心动过缓 ·可疑设备故障或不当干预 ·预激QRS综合征 ·SVT或阵发性心房颤动 ·心电图提示遗传性心律失常性疾病 ·心电图提示ARVC	高风险因素和： ·任何潜在的严重共存疾病，需要入院治疗 ·晕厥引起的损伤 ·需要进一步紧急评估和治疗，例如心电图检测，超声心动图、心脏负荷试验，电生理检查、血管造影术，设备故障等，又不能经其他途径（如：观察单元）获得处理。 ·需要治疗的晕厥

5.晕厥初步评估诊断流程

 

6. 进一步检查

强调了怀疑非晕厥的TLOC患者应进行家庭或院内录像，建议在倾斜床上安装录像设备，增加诱发事件的观察的准确性。

强调长时程心电监测用于严重反复发作不明原因的晕厥，这些患者有以下特点：

（1）临床或心电图提示为心律失常性晕厥；

（2）监测中很可能晕厥发作；

（3）如果发现原因，特异性治疗可能获益。

电生理检查用于晕厥伴有双束支阻滞或怀疑为快速心律失常的患者。

治疗

所有反射性晕厥和直立性低血压患者均应进行患者教育，包括告知疾病的良性过程、复发风险、发放ESC患者教育手册、避免诱发因素、每天至少喝2升水、教会患者肢体增压动作。这是治疗的基石，能显著减少晕厥复发。

严重反射性晕厥选择一项或多项其他特殊治疗措施。

直立性低血压的治疗：

  
缓慢心律失常性晕厥的治疗： 

 快速心律失常性晕厥的治疗：

快速心律失常
为了防止晕厥复发，导管消融适用于室上性心动过速或室性心动过速相关的晕厥患者。	I	B
ICD植入适用于射血分数≤35%室性心动过速相关的晕厥患者。	I	A
ICD植入适用于在心内电生理检查期间诱发室性心动过速并且有心肌梗塞病史的晕厥患者。	I	C
ICD植入适用于在导管消融和药物治疗失败或无法进行的情况下，射血分数＞35％的因VT导致复发性晕厥的患者。	IIa	C
由于室上性心动过速或室性心动过速导致晕厥的患者应考虑应用抗心律失常药物治疗（包括心率控制药物）。	IIa	C

不明原因晕厥的ICD治疗：

不明原因晕厥的左室功能不全患者ICD植入指征

推荐意见	建议 类别	证据 级别
经最佳药物治疗，仍有症状性心衰（NYHA  II-III级）且LVEF≤35%的患者，如预计良好生存状态期限≥1年，推荐ICD植入以降低SCD风险	I	A
对于收缩功能受损的不明原因晕厥a患者，尽管不具备目前推荐的ICD植入指征，应考虑ICD植入以降低猝死风险	IIa	C
当收缩功能受损患者反复发作不明原因晕厥，但不具备目前推荐的ICD植入指征，应考虑植入埋藏式循环记录仪ILR，而非植入ICD。	IIb	C

不明原因晕厥的肥厚型心肌病患者植入ICD指征：

推荐意见	推荐 类别b	证据 级别c
推荐根据ESC的HCM指南中SCD风险来评分决定不明原因晕厥a患者是否行ICD植入。	I	B
当HCM患者的SCD风险评分提示其SCD风险低伴反复发作不明原因晕厥a时，建议植入ILR，而非ICD。	IIa	C

不明原因晕厥的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD指征：

推荐意见	推荐 类别b	证据 级别c
有不明原因晕厥史的ARVC患者可考虑植入ICD。	IIb	C
基于已知SCD危险因素的多方面分析，对于SCD风险低但反复发作不明原因晕厥的患者，建议植入ILR，而非ICD。	IIa	C

不明原因晕厥的长QT综合征患者植入ICD指征：

推荐意见	推荐 类别b	证据 级别c
当长QT综合征患者在服用足量β受体阻滞剂仍发生不明原因晕厥a时，可考虑β受体阻滞剂治疗同时行ICD植入。	IIa	B
当症状性LQTS患者出现下列情况时应考虑左心交感神经去除术： （1）β受体阻滞剂无效，不耐受或禁忌； （2）ICD治疗禁忌或拒绝ICD植入； （3）患者接受β受体阻滞剂治疗时ICD仍反复多次放电。	IIa	C
基于针对已知SCD危险因素的多方面分析，对于SCD风险低但反复发作不明原因晕厥a的患者，建议植入ILR，而非ICD。	IIa	C

不明原因晕厥的Brugada综合征患者植入ICD指征：

推荐意见	推荐 类别b	证据 级别c
当诊断为心电图型1型的自发性Brugada综合征患者出现不明原因晕厥时，可考虑植入ICD。	IIa	C
基于针对已知SCD危险因素的多方面分析，对于SCD风险低但反复发作不明原因晕厥a的患者，建议植入ILR，而非ICD。	IIa	C

最后，Moya强调，如果上述条款不适于患者，应重新评估和改变治疗措施。切记指南只是建议，尽管是基于循证医学，但是，每个患者应强调个体化治疗。

转载：请标明“中国循环杂志”

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