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作者：首都医科大学附属北京安贞医院 心脏内科中心 白融 白融教授 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（Transient Loss of Consciousness TLOC），特点为突发、迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。20%~50%的成年人在其一生中至少经历过一次晕厥，每年有50万新发病例，占急诊就诊人数的3%~5%及住院患者的6%。在老年跌倒病例中，17%为晕厥所致。虽然晕厥只是一个症状，临床上也很常见，但引起晕厥的病因繁多，既可能是良性的，也可能是致命性的，如果不能对病因作出诊断，必将严重影响患者的治疗及预后。本文将从2个案例开始，对晕厥的病因、分类、评估及诊断治疗作一阐述，以便于临床医生了解，提供后续治疗决策。   案例一 患者女性，42岁，主因“在工作场所突然意识丧失”就诊。患者在一家药物实验室工作，正坐在工作桌边，突然觉得一阵恶心，“自己知道马上要晕过去了”。目击的同事说，看到她从椅子上“瘫软溜下去了”，意识丧失几秒钟。无胸痛、心悸、气短等症状，10年前就有类似发作，没有家族猝死史，不嗜烟酒，未服用特殊药物。体格检查、体位性血压、血常规检、心电图、心脏超声均正常。倾斜试验：70度倾斜位7分钟，心率36次/分，血压51/41 mmHg，意识丧失；平卧后意识恢复。 案例二 患者男性，82岁，被家人发现突然“没反应了”，但很快就恢复意识。患者有高血压病史，目前服用氢氯噻嗪。意识恢复后体格检查：血压 160/98 mmHg，脉搏70次/分，清醒且定向力正常，面部擦伤，其他无异常。到医院急诊室进行“晕厥初筛”，查血电解质、血常规、血生化正常；心电图示窦性心律，偶发室早。  这两个病例，你知道怎么诊断和处理吗？ 别着急，先学习一下白教授的这篇文章，文章最后有解答哟~
01 反射性（神经介导性）晕厥 反射性（神经介导性）晕厥主要因掌控循环的自主神经异常反射，引起血管扩张和（或）心动过缓所致。包括血管迷走性晕厥、颈动脉窦晕厥、情境性晕厥。一般预后良好，不增加心血管疾病死亡率。 1.血管迷走性晕厥（Vasovagal Syncope VVS） 青壮年人晕厥的最常见类型，多因精神紧张、创伤、疼痛、高温、长时间站立、“晕血、晕针”等诱发，根据血压与心率的反应可再分为血管抑制型、心脏抑制型和混合型。鉴别特征：VVS的患者一般比颈动脉窦晕厥的患者年轻（平均43岁）；面色苍白、恶心、呕吐、出汗、心悸是常见的前驱或意识恢复后伴随症状。 2.颈动脉窦晕厥（Carotid Sinus Syncope CSS） 因颈动脉窦受压，反射性引起心率减慢和血压降低所致。常发生于头部转动、剃须、穿高领衣服等情况下。 3.情境性晕厥（Situational Syncope） 由压力和（或）机械感受器受刺激后引起迷走神经反射所致；与排尿、排便、吞咽、咳嗽等动作有关，每次晕厥发生时的情境足以做出诊断。 02 直立体位性晕厥（Orthostatic Syncope） 在直立体位时血液在重力作用下聚集在下半身，正常人通过交感神经活性增加来对抗此反应以保证血液的按需分布。老年人因交感神经张力不足而容易发生晕厥。直立3分钟内收缩压下降超过20 mmHg或舒张压下降超过10 mmHg可诊断为直立性低血压反应（Orthostatic Hypotension，OH）。可能与药物（在高血压服用降压药常见）、容量丢失、神经系统损伤或功能异常有关。 03 心源性晕厥（Cardiac Syncope） 心源性晕厥可分为心律失常介导和器质性心肺疾病介导两大类型，与其他原因的晕厥相比，其危险性大、预后较差，死亡率可高达50%。具有潜在心脏病史的患者是心源性晕厥的高危人群，仅3%的心源性晕厥无心血管病史。心律失常包括缓慢性及快速性心律失常，另外遗传性心律失常及药物引起的心律失常也属于这个范畴。器质性心肺疾病包括肥厚型心肌病、瓣膜病、心肌缺血、主动脉夹层、肺动脉高压、心包疾患、粘液瘤等等，这两大类型引起晕厥的共同机制均是心搏出量不能满足脑供血的需求。 04 其他病因 其他病因导致的晕厥还有：① 神经性晕厥（Neurologic Syncope），这是由神经系统原发性疾病导致，例如锁骨下动脉盗血综合征、蛛网膜下腔出血、椎基底动脉供血不足或短暂性脑缺血（TIA）发作等。② 精神性疾病相关晕厥通常与焦虑症、惊恐发作、重度抑郁障碍等相关，可能的发生机制为过度通气。③ 迷走神经张力升高也是晕厥的可能原因之一。
01 初步筛查与评估 首先需要明确4个问题： ① 患者是否为TLOC？ ② TLOC是晕厥还是其他原因（如外伤、内环境紊乱等）导致？ ③ 是否伴随有明显的心血管疾病？ ④ 病史或晕厥时的表现是否提示特异性的诊断？ 初步筛查的手段包括病史采集、体格检查，以及心电图等辅助检查。 1. 病史采集 注意询问晕厥发生前的事件或诱因。 ① 晕厥前事件：如久立、突然站立、劳力、晕厥前有无预警症状、心悸、节食、高温暴露或情绪激动等。 ② 晕厥中/后事件：如外伤、胸痛（冠心病、肺栓塞）、抽搐惊厥（大小便失禁、定向力障碍、舌咬伤、发作后行为）、脑血管病变定位体征（失语、复视、视野变化）、恶心、呕吐、大汗（迷走神经活动增强）等。 ③ 既往病史：有无帕金森病、癫痫、糖尿病、心血管疾病等。 ④ 药物史：有无使用降压药、利尿剂、抗心律失常药、三环类抗抑郁药、抗生素等。 ⑤ 家族史：有无家族成员猝死史。 仅仅依靠全面的病史采集就能诊断大约85%晕厥患者的病因。
2. 体格检查 应包括立卧位血压及直立3分钟后血压和心率的变化以及基本的神经系统检查。心脏检查应特别注意心率和节律，以及杂音、摩擦音等提示结构性心脏病的体征。还应注意颈动脉有无血流杂音；当年龄＞40岁、晕厥原因不明或者存在反射性原因时，可行颈动脉窦按摩。
3. 辅助检查 心电图是基本检查，可以发现心律失常和可能提示晕厥或心源性猝死（SCD）潜在的致心律失常性机制。对于严重的复发性不明原因晕厥患者，需进行长程心电监测。常规血检、X线等影像学检查价值有限，其他检查如肌钙蛋白、D-二聚体等是否进行取决于病史和体格检查。 02 危险分层 不同原因引起的晕厥其临床结局不一，经过初筛后要明确下列问题：①患者有无可识别的严重潜在病因？② 如果病因不能确定，出现严重后果的风险有多大？③ 是否需住院进一步诊治？ 因为短期预后主要与造成晕厥的原因和潜在疾病的急性期可逆性有关，如果没找到晕厥原因，急诊处理必须包括进行近期预后的风险分层处理；而远期预后则可能更多由潜在的合并症决定，其中许多是心血管疾病，所以应包括全面的远期风险评估。
近期风险（≤30天）增高因素包括：男性、年老（＞60岁）、无先兆症状、意识丧失前有心悸、劳累性晕厥、结构性心脏病、心力衰竭、脑血管疾病、SCD家族史、外伤、出血迹象、持续的生命体征异常、异常心电图、肌钙蛋白阳性。
远期风险（＞30天）增高因素包括：男性、年老、晕厥前无恶心呕吐、室性心律失常、肿瘤、结构性心脏病、心衰、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高、异常心电图、肾小球滤过率降低。 03 进一步特定检查 根据患者的临床表现和危险分层，在了解各种进一步检查措施的诊断和预后价值的基础上，选择特定的诊断性检查：① 提示反射性或直立性原因时，行倾斜试验（HUT）；② 提示神经源性OH，转行自主神经评估；③ 提示心血管异常，根据具体情况选择负荷试验、经胸超声心动图（TTE）、电生理检查（EPS）、磁共振成像（MRI）或CT检查；根据晕厥的频度和特征决定是否需植入式或动态体外心电监测设备检查。
决定晕厥患者收治住院的主要考量因素包括：近期死亡风险（30天内）；院外风险（跌倒、家庭护理等）；是否需要院内治疗。 ① ＞40岁的不明原因晕厥患者应入院进一步检查。 ② 有下列情况之一者应考虑收住入院：怀疑或已知有明显的心血管疾病；SCD家族史；心电图提示心律失常；运动过程中发生晕厥；晕厥发生时造成明显的躯体损伤；严重的体位性低血压。 ③ 诊断明确的“良性”病因所致晕厥患者可出院：血管迷走性、排尿性、精神疾病相关的晕厥等。
治疗的主要目标是减少复发及降低死亡率；次要目标是防止晕厥复发导致的创伤和意外，提高生活质量。 ① 对于所有的VVS/OH患者，要跟其解释诊断和复发风险，安抚并就如何避免诱因给出建议。 ② 对于严重的反射性/直立性晕厥患者，需根据临床特征和严重程度选择一种或多种特异性治疗方法，如身体反压动作、米多君片、摄入水盐、直立训练、腹部绑带或弹力袜（OH）、氟氢可的松、选择性5-HT摄取抑制剂、β受体阻滞剂（≥42岁VVS）、减少或停用引起低血压的药物、起搏器（心脏抑制型VVS）等等。 ③ 在心脏抑制型或混合型的颈动脉窦综合征患者中安装永久性心脏起搏是合理的。 ④ 确保所有心源性晕厥患者接受特定的心律失常和（或）潜在疾病的治疗。对不明原因晕厥、SCD高危的患者，评估植入心律转复除颤器（ICD）的获益和风险。 回到最初的两个病例 案例一 患者女性，42岁，主因“在工作场所突然意识丧失”就诊。患者在一家药物实验室工作，正坐在工作桌边，突然觉得一阵恶心，“自己知道马上要晕过去了”。目击的同事说，看到她从椅子上“瘫软溜下去了”，意识丧失几秒钟。无胸痛、心悸、气短等症状，10年前就有类似发作，没有家族猝死史，不嗜烟酒，未服用特殊药物。体格检查、体位性血压、血常规检、心电图、心脏超声均正常。倾斜试验：70度倾斜位7分钟，心率36次/分，血压51/41 mmHg，意识丧失；平卧后意识恢复。 诊断：血管迷走性晕厥。 处理：患者教育，氟氢可的松，绑腿袜，液体补充。 预后：第3、6、12个月随访无晕厥复发。 案例二 患者男性，82岁，被家人发现突然“没反应了”，但很快就恢复意识。患者有高血压病史，目前服用氢氯噻嗪。意识恢复后体格检查：血压 160/98 mmHg，脉搏70次/分，清醒且定向力正常，面部擦伤，其他无异常。到医院急诊室进行“晕厥初筛”，查血电解质、血常规、血生化正常；心电图示窦性心律，偶发室早。 处理：决定收治入院，入院后2小时在心电监护上捕捉到非持续室性心动过速，随后的冠状动脉造影示弥漫血管病变，心内电生理检查诱发室速，遂植入ICD。 现在你会诊断和处理了吗？  |
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