晕厥是一种短暂的意识丧失，无需复苏措施神经功能可自行恢复至基线水平。其潜在的机制是双侧大脑皮质广泛的灌注不足或网状激活系统局灶灌注不足。不应将其与神志改变或脑卒中引起的意识丧失混淆，同样不应与晕厥前兆患者中的不明确的头晕和慢性头晕相混淆。
晕厥是急诊科(emergency department, ED)的常见主诉，约占到了急诊科总就诊量和住院量的1%-3%[1, 2]。尽管大部分潜在病因为良性、具有自限性，但仍有一些其他病因会导致严重并发症和死亡。然而，在急诊科评估期间，晕厥的病因通常仍不明确，必须把治疗的重点放在风险分层上，以便区分可以安全出院和需要紧急检查及住院治疗的患者。 晕厥前兆(即近乎意识丧失)和真性晕厥应被视为是相同症状的一个连续发展过程。虽然近乎晕厥症状较轻，且一些关于其临床意义的研究和指南并没有提供很强的证据，但急诊医生还是应以类似的方式进行处理。 一、鉴别诊断晕厥有多种病因，在急诊科往往难以判断。急诊科医生在回顾病史、体格检查和ECG检查后，能确定明确的潜在诊断的概率大约仅为50%[3, 4]。很多时候，尽管进行了详尽的诊断性试验，还是不能对患者做出诊断。 1.危及生命的情况 急诊科医师生首要责任是评估是否存在危及生命的晕厥病因，并做出适当的治疗和处理。应考虑的最重要的病因是：心源性晕厥、活动性出血、肺栓塞和蛛网膜下腔出血。诸如癫痫发作、脑卒中和头外伤等其他情况虽然并不符合晕厥的技术定义，但在初始评估中也应予以考虑。 ①心源性晕厥：心脏原因是最常见的、危及生命的、与晕厥相关的情况，因此对其诊断或预测也是最重要的。包括心律失常、心肌缺血、结构/瓣膜异常(如主动脉瓣狭窄)、心包填塞和起搏器功能障碍。 ②出血：大量失血，尤其是急性严重出血，可表现为晕厥。重要的潜在病因包括：创伤、消化道出血、主动脉瘤破裂、卵巢囊肿破裂、异位妊娠破裂和脾破裂。 ③肺栓塞：有些肺栓塞的首发症状为晕厥，虽然有血流动力学明显变化的肺栓塞相对少见，但其认为证据充分的重要的晕厥原因。 ④蛛网膜下腔出血：若患者出现头痛相关的晕厥，需评估蛛网膜下腔出血的可能。 2.常见情况 ①血管迷走性晕厥：是急诊科最常见的晕厥病因，占所有病例的25%~65%[5]。诊断为血管迷走性晕厥的患者预后好，远期死亡率或并发症发病率均没有升高[6]。 自主神经的激活可引起血管迷走性晕厥。可见三种类型的反应：心脏抑制型反应、血管减压型反应及兼具前两者特征的混合型反应。严重的心动过缓和/或低血压可伴突发意识丧失。潜在的诱因有很多，通常在门诊就能明确潜在的病因。 大多数血管迷走性晕厥患者会出现前驱症状，包括头晕、冷汗、面色苍白、恶心、呕吐等，同时伴随某些诱发事件，例如排尿或排便性晕厥、情景性晕厥或咳嗽引发的晕厥等。 ②颈动脉窦过敏：颈动脉窦过敏史血管迷走性晕厥的一种变异型，源于颈动脉受压。颈部受到外在压迫时可诱发这一反射性反应。常见原因包括剃须、领口过紧和转头等。 ③直立性低血压：直立性晕厥占到晕厥病例的5%-24%，可以定义为血压下降幅度超过20mmHg或心率每分钟增加大于20次的反射性心动过速。直立性低血压最常由血管内容量丢失引起，而自主神经系统不稳可使情况恶化。尽管如此，临床医生仍需谨慎，因为直立性低血压也可与心源性晕厥同时发生。直立性低血压所致的晕厥在急诊科应当属于排除性诊断，适用于症状与该诊断一致的低风险患者。 对于容量状态的评估和直立性低血压晕厥的诊断，直立位的生命体征既不敏感也无特异性。有症状的直立性低血压最为重要。许多患者的收缩压下降至90mmHg以下但没有出现相应的血压下降或心率升高(以满足直立性晕厥的诊断)，也会出现症状，而很大一部分满足直立性低血压定义标准的个体并不会出现晕厥。老年人、孕妇和使用血管舒张药物的患者，更易出现有症状的直立性低血压。 ④药物：在晕厥事件中，由药物作用引起的晕厥占5%-15%。其机制可能是直立性低血压或心脏毒性。常见的相关药物包括钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、硝酸盐类、抗心律失常药、利尿剂(影响容量状态和电解质浓度)以及影响QTc间期的药物(如抗精神病药和止吐药)。 3.其他情况①精神性晕厥：焦虑和惊恐障碍可引起情景性晕厥。急诊科医生将晕厥归因于精神性因素时必须谨慎。存在缺氧、脑灌注不足或其他躯体疾病的患者也可能表现出意识模糊或焦虑。精神性晕厥的患者通常比较年轻，没有心脏疾病，主诉有多次发作。 ②代谢：晕厥的代谢性病因包括低血糖和缺氧。 ③罕见病因：晕厥的罕见病因包括心房黏液瘤、Takayasu动脉炎、系统性肥大细胞增多症和类癌。 二、病史全面采集病史对准确判断晕厥的潜在病因至关重要。 1.年轻患者更有可能发生血管迷走性晕厥。尽管如此，急诊科医生必须考虑到心律失常的可能性。老年患者晕厥后出现不良结局的风险似乎更高。目前认为使用任何绝对年龄阈值来确定风险增加几乎没有效用。晕厥后发生不良结局的风险随着年龄的增长逐渐增加，应综合其他危险因素(尤其是心脏疾病)进行考虑。 2.伴随症状可提供重要的诊断线索。例如，胸痛可能提示急性冠脉综合征或肺栓塞。心悸提示心律失常。呼吸困难让人担心有肺栓塞或心力衰竭的问题。头痛提示蛛网膜下腔出血的可能性。诸如头痛、感觉异常或无力等症状可能提示是神经系统疾病引起的。急诊科医生应搜寻与血管迷走性晕厥相符的病史，若可作出诊断，则患者具有低风险。 3.体位：因长时间站立(即至少15-20分钟)而丧失意识的患者，更可能发生血管迷走性晕厥。从卧位变为直立位时丧失意识的患者更可能为直立性低血压。在坐位或仰卧位时晕厥的患者可能是心律失常。 4.发作方式：毫无征兆或前驱症状的突发意识丧失提示心律失常。有前驱症状的患者更可能是血管迷走性晕厥，已反复证实是低风险的。 5.症状持续时间：**很难对晕厥事件的持续时间进行量化。**患者往往不清楚自己意识丧失的持续时间，晕厥发生时也常没有目击者，即使有目击者也不能很好地量化持续时间。大致可以这样认为，如果“晕厥事件”或意识丧失持续4或5分钟以上，应考虑癫痫发作或其他病因引起的神志改变。 6.劳力性晕厥：劳力性晕厥提示可能有心律失常或心脏流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病或心包填塞)。这些患者需要进行全面的心脏评估，包括胸片、ECG检查和超声心动图检查。 7.癫痫发作与晕厥：临床医生往往难以确定患者到底是癫痫发作还是晕厥。有明确癫痫发作的患者有时不会表现为全面性惊厥发作，而晕厥患者可能有短暂的强直/阵挛发作。被认为是晕厥的患者中有5%-15%的患者可能有癫痫发作。 References: [1]. Day, S.C., et al., Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss of consciousness. Am J Med, 1982. 73(1): p. 15-23. [2]. Baron-Esquivias, G., et al., Prognosis of patients with syncope seen in the emergency room department: an evaluation of four different risk scores recommended by the European Society of Cardiology guidelines. Eur J Emerg Med, 2017. 24(6): p. 428-434. [3]. Rigatelli, G. and G. Rigatelli, Congenital heart diseases in aged patients: clinical features, diagnosis, and therapeutic indications based on the analysis of a twenty five-year Medline search. Cardiol Rev, 2005. 13(6): p. 293-6. [4]. Linzer, M., et al., Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med, 1997. 126(12): p. 989-96. [5]. Brignole, M., et al., A new management of syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J, 2006. 27(1): p. 76-82. [6]. Soteriades, E.S., et al., Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med, 2002. 347(12): p. 878-85.
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