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作 者：马献忠 河南省洛阳正骨医院 编 辑：温鑫鑫 （）西 视频导读 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，如没有禁忌证，均应行手术治疗。手术治疗的根本目的是使患者尽早恢复活动能力，避免长期卧床引起的呼吸系统、泌尿系统并发症。本文就股骨粗隆间骨折髓内钉技术中一些陷阱及技巧进行讲解。 长按二维码观看完整视频 ▼▼▼▼ 视频重点 重点一：股骨粗隆间骨折治疗的十个注意点
重点二：影响骨折内固定稳定性的因素
其中前2个是无法改变的，而后3个则由术者决定。本文推荐，所有的股骨粗隆间骨折，均选用髓内钉治疗。 重点三：闭合复位常用工具 如图1所示，Schanz钉，和Schanz钉搭配使用的T型扳手，点式复位钳，骨盆复位钳和顶棒。  图1 闭合复位常用辅助工具 重点四：复位体位的摆放要点及技巧 患者在牵引床上的体位摆放和C型臂的摆放如图2所示。注意图中三个红圈所示，患侧上肢应进行屈曲内收悬吊固定，避免阻挡导针和髓内钉的插入；患肢牵引完毕后，处于正中体位；健侧肢体处于截石位。肢体摆放如图3所示，在牵引过程中，尤其要避免躯干部位跟着患肢一起摆动，影响导针和髓内钉的插入。  图2 体位摆放大体观  图3 肢体摆放示意图 重点五：蜂窝导向器的使用 透视过程中，发现导针位置不满意，如稍偏外时，可利用蜂窝导向器进行微调，在偏内侧的孔内重新插入导针完成位置调整。  图4 蜂窝导向器的使用 重点六：处理假性扩髓的方法 导针插入位置满意，但是在扩髓时，会出现如图5所示问题，骨折近端发生向内向上的移位。发生这种问题的根本原因是，扩髓时只对骨折线外侧进行了扩髓，而骨折线内侧皮质（如图5右图所示的红色部分）没有进行扩髓。我们将这种扩髓称为假性扩髓，即只对外侧皮质进行了扩髓。  图5 假性扩髓 三种可以解决假性扩髓问题的方法：
 图6 假性扩髓的解决方法 重点七：具体复位操作技巧 首先是传统的外展外旋位牵引患肢，之后内收内旋进行复位，该方法可复位80%的股骨粗隆间骨折。 对于股骨近端前内侧复位不佳的病例，可利用骨钩或血管钳，对股骨近端前内侧进行下压、外拉等操作辅助复位（如图7所示）。  图7 骨钩/血管钳技术 对于股骨近端向内向上的移位，也可以采用骨盆复位钳或大号的点式复位钳，进行钳夹复位（如图8所示）。  图8 复位钳技术 对于骨折端的上翘，可以利用顶棒技术，如图9所示。侧位像上，股骨近端皮质上翘（图9左），利用顶棒顶柱上翘的骨块用力下压（图9中），完成复位（图9右）。  图9 顶棒技术 髓内钉插入困难时，一定不能利用锤子进行敲打，否则极易造成医源性骨折，一定要寻找无法插入的原因。术前应测量髓腔粗细，尤其对矮小的女性要特别注意。术中的内固定器械要准备充分，以防髓内钉插入不合适时，需更换不同长短、粗细的髓内钉。 重点八：髓内钉的选择应遵守“非长即短”的原则
 图10 中间长度髓内钉失败病例 总结 股骨粗隆间骨折的治疗，针对复位不满意的患者，可采用辅助工具进行辅助复位，如仍不满意，可采用有限切开复位，不能一味追求微创闭合复位。在内固定的选择上，要遵守“非长即短”原则，防止术后发生内固定周围骨折。 |
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