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五苓散（猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝）是伤寒论中治疗太阳蓄水证的名方，以治疗水毒为中心。伤寒论记载“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”，“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之”，“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散适用于水毒引起之口渴、尿不利、恶心、呕吐等。 小细胞肺癌占肺癌的13%，但恶性程度较高，预后较差。其中11%的患者会因癌细胞异常分泌的激素导致SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征，属于副癌综合征），ADH分泌增加导致肾集合管的水再吸收功能亢进，出现稀释性低钠血症。由于低渗透压导致的水移动，引起脑水肿相关神经症状，如恶心、呕吐、倦怠感、头痛、焦躁、嗜睡、失去认知能力、痉挛、昏睡等。 五苓散能否治疗小细胞肺癌的低钠血症脑水肿呢？日本国立病院机构小仓医院的坂本笃彦等在2015年第2期《日本东洋医学杂志》上发表《五苓散治疗小细胞肺癌并发低钠血症有效案例1例》，并考察案例中五苓散的作用原理。 病例是一位74岁的男性，确诊小细胞肺癌的同时发现低钠血症。由于低钠血症而不能使用需要大量补液水化的顺铂（相较于其他铂类药物，顺铂被认为是效果较好的），只得行依托泊苷＋卡铂的一线化疗方案2程。期间低钠血症恶化，投与高渗盐水、口服NaCl后血钠只得到短暂好转。针对患者口渴、小便不利、蓄水以及恶心呕吐，投与五苓散，低钠血症得到纠正，相关症状显著改善。 五苓散治疗低钠血症的机制是什么？一个偶然的机会让我们得以看到五苓散背后的秘密。 此例患者因低钠血症有效控制，二线化疗接受了伊立替康+顺铂的方案1程。由于骨转移，患者出现腰痛，投与COX-2抑制剂美洛昔康10mg／天后，五苓散失效，再次出现低钠血症及相关症状。停用美洛昔康后，五苓散再次显效，血钠恢复正常，相关症状改善。 小细胞肺癌伴随SIADH的患者，体内过量的ADH通过促进肾集合管水通道蛋白-2（aquaporin，AQP-2）的表达，促进水的重吸收，使血钠稀释。而前列环素E2（PGE2）可以拮抗这一过程。五苓散正是通过增加肾脏中PGE2的产生，从而抑制ADH稀释血液，降低血钠的作用。而COX-2抑制剂美洛昔康可选择性抑制前列环素的形成，从而阻断五苓散的作用。因此，停用美洛昔康后，解除了对PGE2的阻断，五苓散就恢复了促进PGE2产生的作用，再次让低钠血症得到恢复。 现代医学对于水肿（包括肌表水肿、胸腹水、脑水肿等）的常规对症处理为“利尿”，利尿的同时会损失钠等电解质。但由于水肿病人经常伴有低钠血症，此时使用利尿剂捉襟见肘，因此现代医学很希望有单纯“利水”，而不损失电解质的药物。我们很欣喜的看到，五苓散或许就是这样的“利水药”。 |
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